PSYCHOLOGISCHE THERAPIE IST ALS KOMPLEMENTÄRES & PSYCHOLOGISCHES HEILVERFAHREN ANZUERKENNEN

14. 12. 03
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Von der „Société Luxembourgeoise de Psychologie“ A.s.b.l. und der „Société Luxembourgeoise de Psychologie Adlérienne“ A.s.b.l. unterstütztes Dokument zu Händen der Gesundheitskommission der Abgeordnetenkammer

 

Einleitung

 

Psychotherapie („Seelenheilkunst“) im weitesten Sinne gehört zum Menschsein schlechthin; denn hilfreiche soziale Beziehungen und Handlungen der unterschiedlichsten Art, verbunden mit einer Fülle an Konzepten von menschlichem Leid, Krankheit und Heilung, deren Einbettung in Vorstellungen von Entwicklung (Geburt bis Tod) und Sinnentwürfen, waren immer schon Bestandteil menschlicher Daseinsgeschichte. Im engeren Sinne hat sich Psychotherapie als eine professionalisierte, abgegrenzte Tätigkeit erst mit dem Beginn des 20. Jahrhunderts etabliert. Manche Ideen sind aber schon zum Teil Jahrhunderte zuvor in unterschiedlichen Kulturkreisen entwickelt worden. Unter Psychologischer Therapie (nachfolgend als „Psychotherapie“ abgekürzt) versteht man heute die kurativen Interventionen, die auf der Grundlage der wissenschaftlichen Psychologie entwickelt wurden.

 

Im deutschsprachigen Ausland gibt es Psychotherapie-Gesetze und damit eine hinreichend klare Grundlage für die Psychotherapie-Profession; in den gesetzlichen Regelungen wurde die berufspolitisch motivierte, anachronistische Bindung an den Medizinstand überwunden. In seinem Beitrag „Geschichte der Klinischen Psychologie“ (1999) beschreibt Nicolay die tief verwurzelten Verbindungen der Psychopathologie und der Psychotherapie mit der Medizin einerseits und mit der Psychologie andererseits; er skizziert des Weiteren die Entwicklungslinien, die international zu einer Klinischen Psychologie als wissenschaftliche Teildisziplin und darauf aufbauend zu einer wissenschaftlich fundierten Psychotherapie geführt haben.

 

Das Luxemburger „Collège médical“ bestand nachweisbar zumindest noch bis zum 9. Dezember 1998 darauf, dass Psychotherapie ein Teil der Medizin sei. In Luxemburg wurde nach der Gründung der „Société Luxembourgeoise de Psychologie“ im Jahr 1985 eine spezialisierte Arbeitsgruppe „Psychotherapie“, bestehend aus ausgebildeten Psychotherapeuten, ins Leben gerufen, aus der später eine spezialisiertere Vereinigung (SLPCP) hervorging, die nach 1995 konkrete Verhandlungen mit dem Gesundheitsministerium und der Ärzteschaft führte, jedoch ohne zu einem alle Psychologenvereinigungen zufriedenstellenden Gesetzentwurf zu kommen (Ende 1999); diese Vereinigung wurde in der Folge aufgelöst. Die anderen Psychologie- und Psychotherapie-Vereinigungen waren sich jedoch darin einig, dass der Beruf des Psychotherapeuten ein autonomer und vollakademischer Gesundheitsberuf sei, der vorzugsweise von klinisch-psychologisch (psych. Erhebungs-, Test- und Evaluationsverfahren, Diagnostik, Differenzialdiagnostik, Klassifikationssysteme) und psychotherapeutisch (in nachweislich bei unterschiedlichen Störungen wirksamen und effizienten Methoden) geschulten Psychologen (mit Diplom oder Doktorat) ausgeübt werden sollte. Eine Kooperation mit den Ärzten gehöre zum Selbstverständnis des Berufs, keinesfalls aber die Akzeptanz eines ärztlichen resp. psychiatrischen Delegations-verfahrens. Details zu dieser Streitfrage findet man in einem Beitrag von Alfred Groff (1999) mit dem Titel „Klinische Psychologie im Spiegel des Luxemburger Vereinslebens; 2.4 Die Psychotherapeutenfrage“.

 

Begriffsbestimmung

 

Trotz der auch heute noch großen Vielfalt an menschlichen Erlebens- und Handlungsweisen, an Sinn- und Wertvorstellungen, welche die Grundfragen von Gesundheit, Krankheit und damit auch von Psychotherapie im Kern betreffen, hat sich im Rahmen der deutschsprachigen und angloamerikanischen psychologischen Fachwissenschaft in den letzten Jahrzehnten eine zunehmende Konvergenz hinsichtlich des Gegenstandes „Psychotherapie“ herausgebildet, die folgende wesentliche Aspekte von „Psychotherapie“ betonen:

 

(1) Es geht um Behandlung mit psychologischen Mitteln (einfach ausgedrückt: mit speziellen Methoden der Beziehungsgestaltung, der Gesprächsführung und des Trainings), womit eine klare Abgrenzung gegenüber typischen medizinischen Mitteln wie dem Einsatz von Medikamenten, Apparaten und operativen Techniken vorgenommen wird. Im rezenten Fachjargon unterscheidet man (a) ressourcenaktivierende Interventionen nach den Prinzipien der Aktivierung und Ermutigung sowie der sicheren Bindungen, (b) bewältigungsorientierte Interventionen zur Destabilisierung der Störungsattraktoren und (c) bewusstseinschaffende Interventionen zur Veränderung motivationaler Schemata.

 

(2) Betont wird dabei die Professionalität: es geht um bewusste und geplante Vorgehensweisen, die sowohl lehr- als auch lernbar sein als auch auf Theorien des normalen und pathologischen Erlebens und Verhaltens basieren sollen. Unkontrolliertes Erleben und Verhalten, das in Sitzungen auftaucht, wird reflektiert oder analysiert. Zufällige Spontan-Heilungen, hilfreiche Ratschläge von Nachbarn, heilende Zuwendung von Freunden, nicht theoretisch begründete Vorgehensweisen „begnadeter“ (aber unausgebildeter) Heiler werden in ihren möglichen Wirkungen nicht geleugnet, gelten aber nicht als Psychotherapie

 

(3)  Als wichtig wird auch der Konsens erachtet, der möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe bestehen soll: dieser Konsens soll sowohl hinsichtlich der Behandlungsbedürftigkeit als auch über Therapieziele (Symptomminimalisierung, Strukturänderung der Persönlichkeit u.ä.) herbeigeführt werden.

 

(4)  Letztlich wird die Bedeutung einer tragfähigen emotionalen Bindung zwischen Patient und Therapeut hervorgehoben.

 

Psychotherapie findet zudem nicht im „luftleeren“ Raum statt, sondern ist eng verzahnt mit gesellschaftlichen Definitionsprozessen (von Krankheit und Gesundheit, von ihrem  Menschenbild, Behandlungswürdigkeit und Finanzierung durch die Solidargemeinschaft, Funktionen und Aufgaben von Patient und Therapeut usw.)

 

Neben den erwähnten Gemeinsamkeiten unterscheidet man heute vier Richtungs-Cluster, die sich durch spezifische Schwerpunktsetzungen voneinander abheben. Zu der ältesten Richtung (100 Jahre Psychoanalyse!),

 

(a) der Tiefenpsychologischen oder Psychodynamischen Psycho-therapie, die auf Freud und seine Vorläufer (Charcot, Janet, Liébault, Bernheim, Fließ Bleuler, ...) zurückgeht, haben sich nach dem zweiten Weltkrieg (50 Jahre Psychotherapie) und bis heute drei weitere Richtungen gesellt, nämlich

 

(b) die (Kognitiv-emotionale)Verhaltenstherapie,

 

(c) die Humanistische Therapie und

 

(d) die Systemische (Familien-)Therapie,

 

- alle mit weiteren Untergliederungen. Doch mittlerweile ist eine deutliche methodische Annäherung dieser Ansätze zu verzeichnen. In den letzten zehn Jahren sind die Integrationsbemühungen in Theorie, Forschung und Praxis deutlich erkennbar.

 

Psychotherapieforschung

 

In Metastudien wurden die Wirkfaktoren einer  allgemeinen Psychotherapie / Psychologischen Therapie und der einzelnen methodischen Ansätze untersucht und belegt; des Weiteren wurde die Effizienz bestimmter Verfahren in Bezug auf spezifische Störungsbilder erforscht. In der deutschsprachigen und angloamerikanischen Forschungsgemeinschaft werden zur Zeit eben diese zwei komplementäre Wege weiterverfolgt: (1) Ableiten eines vereinheitlichten Modells psychologisch-therapeutischer Interventionen; (2) störungsspezifische Differenzierungen der Psychotherapie.

 

Psychotherapieforschung thematisiert folgende Fragen (im Überblick):

(1) Ist Psychotherapie wirksam? Wie wirkt Psychotherapie? (Diese Fragen sind prinzipiell geklärt!)

(2) Welche Therapie ist am wirksamsten? (betr. Effektstärke) Welche Therapie ist am effizientesten? (betr. zusätzlich Zeit- und Geldaufwand sowie  Ausbildungsaufwand, psych. Aufwand usw.)

(3) Welche Therapieform wirkt bei welchen Personen bzw. Patienten- und Störungsklassen? (Methodenvergleiche in Anwendung auf bestimmte Einzelstörungen und Störungskonstellationen. Kontinuierliche Erhöhung der Effizienz.)

(4) Welche therapiebezogenen Charakteristika lassen sich bei therapeutischen Misserfolgen und Dropouts (Therapie-Abbrechern) finden?

(5) Wie lässt sich die spezifische therapeutische Wirksamkeit erklären? Welche Prozesse werden im Laufe der Therapie wirksam? Was wirkt zu welchem Zeitpunkt und am besten?

 

Die Antworten auf diese Fragen sind 1994 von Grawe und 1995 von Seligman erstmals zusammengefasst und publiziert worden. Seither sind eine Fülle von weiteren wissenschaftlichen Beiträgen zu diesen Fragestellungen erschienen, vor allem bezogen auf umschriebene Störungsbilder.

 

Eine Auswahl von unbestrittenen frühen (ab H.J. Eysenck, 1952) und rezenten Ergebnissen (M.E.P. Seligman, 1995) zur Wirksamkeit und Effizienz professioneller Psychotherapie (ohne Berücksichtigung methodischer Unterschiede) folgt jetzt:



· Spontanremissionen sind seltener als von Eysenck vermutet; Verschlimmerungen sind häufiger bei Nicht-Behandlung.

· Psychotherapie kommt in wesentlich kürzerer Zeit zu Erfolgen als Spontanremission oder Laienhilfe.

· Psychotherapie wird überwiegend mit Personen durchgeführt, die sich als „spontanremissions-resistent“ erwiesen haben (also bereits lange Leidenswege hinter sich haben)

· Psychotherapie im Labor-Setting ( Patienten selektiert, mono-störungs- oder zielbezogen; Intervention streng manualisiert) und Psychotherapie unter Feld-Bedingungen (unselektierte, multimorbide Patienten, „freie, d.h. nicht-manualisierte und komplexe“ Intervention) sind wirksam.

 

Die bisher aufgelisteten älteren Ergebnisse konnten alle mit einer sehr reduzierten Stundenzahl erreicht werden, sowohl an universitären Einrichtungen als auch in Privatpraxen. Die nun folgenden rezenten Ergebnisse beziehen sich alle auf reale therapeutische Praxis:

 

· Längere Behandlungen erreichen einen höheren Wirkungsgrad als kurze.

· Psychotherapie wurde durch Medikamente (in der Regel) nicht verbessert.

· Keine akademisch anerkannte Therapieform konnte allgemein oder mit Hinblick auf bestimmte Störungsbilder eine höhere Wirkung als andere nachweisen. (In der realen Praxis wird meistens methodenintegrativ/-sukzessiv gearbeitet.)

· Psychotherapeutisch ausgebildete Fachleute wie Psychologen, Psychiater und graduierte Sozialarbeiter waren gleich effektiv, aber deutlich besser als Eheberater und Ärzte (d.h. Fachleute ohne spezielles psychotherapeutisches Training).

 

Mittlerweile gibt es genügend Belege zugunsten von störungsspezifischen Differenzierungen bei der Methodenauswahl und beim therapeutischen Vorgehen derart, dass die Effizienz durch spezifische Anpassungen im Prozessverlauf gesteigert werden kann. Auf die Wiedergabe solcher Ergebnisse (z.B. Vergleichende Prozessforschung bei Störung X oder Y) wird an dieser Stelle verzichtet.

 

Allein die obigen Ergebnisse müssten schon reichen, um professionelle Psychotherapie (Kuration mit psychologischen Mitteln) als anerkannte Behandlungsform neben der traditionellen medizinischen Therapie bei psychischen Störungen (nach ICD-10, Kap.V-F oder DSM-IV) und psychischen Begleiterscheinungen körperlicher Störungen zuzulassen (Bsp. Psychologische Diagnostik und Interventionen im Rahmen der „Disease-Management-Programme“ betr. Asthma bronchiale, Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheiten, Mamma-Karzinom usw.). Die Wirksamkeit von Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation mit psychologischen Mitteln ist neben der Kuration ebenfalls nachgewiesen (siehe Literaturliste). Aus fachlicher Sicht stehen heute den Betroffenen qualitativ hochwertige Psychotherapieverfahren zur Verfügung; allein eine gut informierte Minderheit hat Zugriff darauf und kann oder will sich Psychotherapie leisten, da bislang  bei nicht-ärztlicher Psychotherapie keine Rückvergütung durch die Krankenkasse erfolgt. Dabei ist psychische Gesundheit erreichbar, und jeder kann oder soll etwas dafür tun, auch und gerade in unserer schnelllebigen Zeit!

 

Notwendigkeit des Umdenkens

 

Die moderne Lebenswelt stellt hohe Anforderungen, die tagtäglich bewältigt werden müssen. Vielfältige Stressbelastungen, Überforderung, Verlust sozialer Bindungen, gestiegene Mobilität, beschleunigte ökonomische Abläufe, Mobbing, Doppelbelastung durch Familie und Beruf sind u.a. Merkmale der heutigen Zeit und gleichzeitig Risiken für seelische Ausgeglichenheit. Somit ist der Einzelne in seiner seelischen Gesundheit zu unterstützen (Präventionsprogramme/  Präventions-gruppen zur Vorbeugung von negativen Stressfolgen oder Traumafolgen, seien sie körperlicher oder seelischer Art, sowie von Angststörungen, Depressionen, Psychosen usw.!). Manche Menschen brauchen Unterstützung durch psychologisches Know-how. Oft genügen nur wenige Stunden Psychotherapie, um Menschen gesundheitlich zu stärken, ein positives Selbstwertgefühl aufzubauen und zum Beispiel die „psychosomatische“ Krankheit in den Griff zu bekommen. Niemand soll sich scheuen, diese Hilfe in Anspruch zu nehmen oder andere dazu zu ermuntern.

 

Dazu müssen (1) psychologische Interventionen mit präventivem, kurativem und rehabilitativem Charakter als Gesundheitsleistungen anerkannt und  rückvergütet werden, und (2), dazu müssen die Bürger die Möglichkeit haben, ihren professionellen Psychotherapeuten frei wählen zu können. Auch in Luxemburg dürfen wir das Ausmaß an psychischen Gesundheitsproblemen oder Störungen nicht weiter herunterspielen oder negieren!

 

Der Weltgesundheitstag 2001 stand unter dem Motto „No Health without Mental Health“ und befasste sich weltweit explizit mit der Frage, wie psychische Gesundheit erhalten und wiederhergestellt werden kann. Nach Dr. Marc Danzon, dem Regionaldirektor der WHO für Europa wird jeder vierte Europäer irgendwann in seinem Leben einmal von psychischen Störungen betroffen sein. Psychische Störungen (ganz vorne die schwere Depression und stressbedingte Morbidität) zählen in Europa und in anderen Teilen der Welt zu den führenden Ursachen von Krankheit und Behinderung! Die höchsten Selbstmordraten findet man in Europa, nämlich jährlich zwischen 11 und 36 pro 100.000 Einwohner. Über 10% aller Kinder leiden bereits an mindestens einer psychischen Störung oder Verhaltensstörung und bis zu 25% haben psychische Probleme oder Verhaltensauffälligkeiten ohne Krankheitszeichen! Über 60% der Kinder und Jugendlichen mit psychischen Störungen werden nicht professionell behandelt. Auch bei älteren Menschen mit psychischen Problemen ist die Versorgung alles andere als adäquat. Das Ausmaß der durch diese Störungen verursachten Belastung wird weitgehend übersehen, und nur zu oft ist man sich nicht im Klaren, dass es neben biologischen (z.B. Pharmakotherapie) und sozialen (z.B. betreutes Wohnen) auch moderne und effiziente psychologische Behandlungsmöglichkeiten gibt.

 

Psychische Erkrankungen sind nicht nur die zweithäufigste Erkrankungsursache weltweit, sondern eine schwere Belastung für die Betroffenen und ihre Familien. Trotzdem werden sie oft verheimlicht und verdrängt. Negative Konsequenzen wie zum Beispiel soziale Ausgrenzung und Schlimmeres werden besonders von Arbeitnehmern befürchtet, - wohl leider zu Recht. Dies und gewiss auch bestimmte Vorurteile aus Unwissenheit („Einbildungskrankheiten“; man kann ja auch Depression nicht mit Labortests nachweisen) tragen mit dazu bei, dass psychische Erkrankungen in unserem Gesundheitssystem weniger Beachtung finden als körperliche Beschwerden. Um dieses Defizit zu beheben, ist unser Gesundheitssystem dringend auszubauen. Es geht dabei weniger um den Ausbau des Psychiatriesystems, als vielmehr um den freien und schnellen Zugang der Bürger zu professioneller Psychotherapie.

 

In Luxemburg brauchen wir also ein neues Denken, ein Umdenken. Gerade weil so viele Menschen betroffen sind, müsste dies eigentlich gelingen. Die Diskussionen über die Alternativmedizin oder die Komplementärverfahren im Rahmen der Heilkunde können dazu genutzt werden, dass jeder versteht, dass psychische Erkrankungen im Zusammenwirken biologischer, individualpsychologischer und gesellschaftlich-sozialer Faktoren entstehen. Der Ganzheitlichkeit und sozialen Eingebundenheit des Menschen muss also mehr Rechnung getragen werden. Sogar in der alten Hippokratischen Lehre galt der Leitsatz: „Willst du den Körper behandeln, so musst du vorher die Seele heilen. Körper und Seele sind eins und jeder erkrankt oder heilt nicht ohne dieses.“ Auch wenn die Aufteilung in Körper und Geist  als Anachronismus gilt, ist die Notwendigkeit einer ganzheitlichen Betrachtung und Behandlung aktueller denn je. Schlussendlich sind noch die unterschiedlichen Ausprägungen psychischer Erkrankungen bei Männern und Frauen zu erwähnen; diesbezüglich wird noch vielfach daran geglaubt, dass sie ihre Ursachen im Biologischen haben, obschon viele Studien belegen, dass die unterschiedlichen Sozialisations- und Lebensbedingungen hierfür eine maßgebliche Verantwortung tragen.

 

Fazit

 

Der Weg zum Ziel, d.h. zur ganzheitlich orientierten Behandlung des Sozialwesens Mensch läuft zum einen über die Förderung der Gesundheit vor allem mit psychologischen Methoden und zum anderen über die zusätzliche oder alternative psychologische Behandlung von psychischen Störungen sowie psychischer Determinanten oder Folgen körperlicher Störungen. Aus Gründen der Ganzheitlichkeit und der Effizienz ist bei präventiven, kurativen und rehabilitativen Interventionen ein Gruppensetting sinnvoll. Das Schlimmste, was einem Menschen passieren kann, ist nämlich die Vereinsamung!

 

Bertrange, den 10. Oktober 2002
Dr. Lucien NICOLAY

Klinischer Psychologe & Psychotherapeut

 

Literaturhinweis (Auswahl):

 

· Andreasen, N. (2002). Brave New Brain. - Geist, Gehirn, Genom -. Berlin.

· Centre Universitaire de Luxembourg (Ed.): Cahiers de Psychologie, fasc. II (1999). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Cunlux-Publications  (hier: Beiträge von Groff und Nicolay)

· Colbert, T.C. (dt. 1999; USA 1996). Das verwundete Selbst. Über die Ursachen von psychischen Krankheiten. (Ein Lesebuch für Therapeuten, Patienten, Eltern und andere Bezugspersonen). München.

· Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie (Hrsg.): Prävention und Gesundheitsförderung I, II, III aus der Reihe Fortschritte der Gemeindepsychologie und Gesundheitsförderung (Bde. 7-9).

· Franke, A. & Kämmerer, A. (Hrsg.)(2001). Klinische Psychologie der Frau (Lehrbuch). Göttingen.

· Grawe, K. et al. (1994). Psychotherapie im Wandel. - Von der Konfession zur Profession - Göttingen.

· Luxemburger Gesellschaft für Individualpsychologie (Hrsg.): IP-FORUM 2003: Thema: Gesundheitspsychologie & Verkehrspsychologie (hier: Beiträge zur Gesundheitspsychologie von L. Nicolay)

· Mahoney, M.J. (1991). Human Change Processes. - The Scientific Foundations of Psychotherapy.- BasicBooks.

· Nicolay; l. (2003). Gehirn, Schule & Gesellschaft. (im Druck). SNE-Editions.

· Seligman, M.E.P. (1995). The effectiveness of psychotherapy. American Psychologist, 50, 965-974.

· http://www.who.int/whr/2001/main/fr/