Die Bedeutung der Psychotherapie bei der Behandlung psychosomatischer oder somatopsychischer Störungen

14. 12. 03
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Vortrag von Lucien NICOLAY im Rahmen des „Débat d’orientation concernant la réglementation de certaines formes de médecines complémentaires ou non conventionnelles“;

Parlamentarische Gesundheitskommission, den 14. Mai 2003

 

Einleitung

 

Komplementärmedizin (KM) wird als Sammelbegriff für verschiedene Diagnose- und Heilverfahren gebraucht, die sich, im Gegensatz zur sogenannten Schulmedizin, weitgehend nicht-invasiver z.B. manueller oder natürlicher (pflanzlicher) Heilmittel und auch psychologischer Verfahren bedienen (Roche-Lexikon, 1999). Es werden über 120 Therapie- und Diagnosemethoden gezählt, denen sich jährlich Dreiviertel der Europäer unterziehen. So wie die psychologische Psychotherapie bei Nicht-Medizinern ist auch die komplementärmedizinische Behandlung bei Medizinern oder „Heilpraktikern“ als aktivere Gesundheits- resp. Krankheitsverhaltensweise - von gut informierten Selbstzahlern, die einen gewissen Aufwand nicht scheuen – anzusehen als der Besuch beim Schulmediziner. Benötigt werden also ein bestimmtes Wissen über die diagnostischen und therapeutischen KM-Verfahren sowie Investition von Anstrengung, Ausdauer und anderen Ressourcen; und damit verbunden etwas ganz elementares, nämlich eine höhere Selbstwirksamkeit. Aber auch eine bestimmte Symptomwahrnehmung bzw. -interpretation (subjektive Krankheits-theorie), die sich von derjenigen des typischen schulmedizinischen Patienten unterscheiden könnte. Es muss hier noch hervorgehoben werden, dass die „klassische Naturheilkunde“ (Lorenz Gleich, 1848) - mit Verfahren wie Kneippkur, Atemtrainingtherapien und  Phytotherapie - Teil der Schulmedizin ist; diese sind nach Hentschel (1997) „nebenwirkungsarm“ und „folgeschädenfrei“

 

Die KM ist ein sehr heterogenes Feld, das noch weiterer Systematisierung und Abgrenzung bedarf. Auf einige interessante Gemeinsamkeiten aller KM-Verfahren möchte ich hier jedoch hinweisen.

 

(1) Der philosophische Grundgedanke zielt auf das Vorhandensein einer „Lebenskraft“ z.B. des „Chi“ in der Traditionellen Chinesischen Medizin und damit verbundene Selbstheilungstendenzen und -kräfte des Körpers (Folge: minimalistische Intervention). Auch die frühe Psychoanalyse nahm eine solche Kraft, die sogenannte Libido in unterschiedlichen Interpretationen, an.

(2) Die Krankheitstheorien sind systemisch, wie die modernen biopsychosozialen Theorien zur Ätiopathogenese und die kognitiv-systemischen Therapien.

(3) Großer Wert wird auf Prävention von Krankheit und Erreichen einer „positiven Gesundheit“ (maximalem Wohlbefinden) gelegt (vgl. IPG-Konzepte nach Nicolay, 2002 & 2003). Es wird das Individuum, nicht die Krankheit behandelt. Vor allem ist der Patient aktiver Teilnehmer der Behandlung - wie in der wissenschaftlich fundierten Psychotherapie - ein Gedanke dessen positive Wirkung auf die Gesundung zunehmend auch in die Schulmedizin Einzug hält (z.B. Psychoonkologie).

 

Die alternativen Modelle zur Erklärung von Gesundheit und Krankheit bewegen sich innerhalb eigener philosophischer Paradigmen, die eine Überprüfung ihrer Wirksamkeit innerhalb des biomedizinischen Paradigmas erschweren oder unmöglich machen. Möglicherweise ist der Fokus biomedizinischer Methodologie für die Prüfung  komplementär-medizinsicher Verfahren zu eng. (Können Doppelblind-Versuche mit randomisierter Experimental- und Kontrollgruppe, um die Wirksamkeit einer Behandlung gegen den Placeboeffekt zu prüfen, z.B. die Aktivierung von Selbstheilungskräften messen? Und welche Effekte sind überhaupt zu erwarten?

 

Trotzdem gibt es klinische Studien, die auf die Wirksamkeit von KM-Therapien hinweisen. Diese Forschung benötigt mehr Ressourcen, um aussagekräftigere Befunde zu erlangen; - vor allem, weil die Patienten die KM zunehmend präferieren, weil bei ihr das Individuum selbst im Mittelpunkt der Behandlung steht. Dies gilt auch für die Psychotherapie. Bis verfeinerte Beobachtungs- und Untersuchungsmethoden entwickelt worden sind, sollte gelten „Wer heilt hat Recht“ – zumindest wenn die Heilung nachgewiesen werden kann.

 

Psychosomatik

 

Mit der Verbindung von biologischen, psychologischen und sozialen Determinanten von Gesundheit und Krankheit beschäftigt sich - seit Heinroth (1818) die „Psychosomatik“. Das Gebiet der somato-psychischen und psychosomatischen Störungen ist ja auch der hauptsächliche Anwendungsbereich der Komplementärmedizin. Das heutige Modell (vgl. Deter, 1997) beruht auf der wissenschaftlichen Erkenntnis, dass nur eine multikonditionale Betrachtungsweise der Entstehung von Krankheiten gerecht wird. Zu den beteiligten Faktoren gehören u.a. eine genetische Disposition, kognitive, motorische und emotionale psychische Prozesse sowie Umwelteinflüsse. Dieser  holistische (ganzheitliche) und interdisziplinäre (bio-psycho-soziologische Fachbereiche) Ansatz der Therapie von Störungen und Krankheiten greift seit knapp 100 Jahren auf psychotherapeutische Strategien zurück.

 

Schon 1898 schildert der Wiener Arzt und Psychotherapeut Alfred Adler - Begründer der Individualpsychologie, ehemaliger Vorsitzender der Wiener Psychoanalytischen Vereinigung und erster Freud-Kritiker sowie Vorläufer der modernen Psychotherapierichtungen – den „Zusammen-hang von ökonomischer Lage und Krankheiten eines Gewerbes“ und sieht „den Menschen mit seinen körperlichen Leiden nicht als Einzel-, sondern als Gesellschaftsprodukt“. Nach einer Reihe von sozialmedizinischen Schriften geht es ihm ab 1904 mehr um die seelische Gesundheit und er betont den Zusammenhang von körperlicher und seelischer Schwäche und ihre Beeinflussung durch erzieherische Maßnahmen. Nach den Quellen-Recherchen von Bruder-Bezzel (1999) schafft es Adler 1906/1907, den Grundstein für seine Neurosentheorie und Psychosomatik zu legen. Es ist nun nicht mehr wie in der Sozialmedizin, die soziale Unterlegenheit, sondern die „Minderwertigkeit“ der Organe („Organminderwertigkeit“), die zur Krankheit führt. Krankheiten bedürften eines somatischen Entgegenkommens („locus minoris resistentiae“). 1909/1910 formulierte Adler in einer ganzen Reihe von Aufsätzen seine psychologische Theorie weiter aus. Erwähnen wir in unserem Kontext nur sein Werk „Über die neurotische Disposition“ (1909), in dessen Zentrum die Begriffe der Empfindlichkeit und der Überempfindlichkeit stehen, die in organischer Überempfindlichkeit gegründet seien (vgl. Neurotizismus-Konzept in der Persönlichkeitsforschung). Adler beschreibt in diesem Werk einen „andauernden Reizzustand“, die „Reizsamkeit“, lange bevor man etwas über moderne Stresskonzepte wusste. An dieser Stelle muss ich allerdings auf eine ausführliche Darstellung der Theorieentwicklung verzichten. Im nächsten Kapitel findet sich aber eine Kurzfassung der individualpsychologischen Psychosomatik. Jedenfalls sind die modernen Stresstheorien noch immer kompatibel mit Adlers frühen Schriften. Sie betonen zudem wie die Individualpsychologie die Bedeutung der Emotionen, z.B. in ihrer Wirkung auf das vegetative bzw. autonome Nervensystem, das alle unwillkürlichen Reaktionen steuert.

 

Da Emotionen aber wiederum durch Kognitionen, Verhalten und Wahrnehmung ausgelöst oder verstärkt werden, stellen sie, bzw. ihr physiologisches Korrelat, nur die letzte gemeinsame Endstrecke des Einflusses der Psyche auf den Körper dar. Neuere Forschung macht darüber hinaus sehr deutlich, dass psychische Vorgänge immer ein physisches Korrelat haben, so dass ein Leib-Seele-Dualismus nicht mehr aufrecht erhalten werden kann. Adler hatte das schon vor 100 Jahren erkannt.

 

Der gemeinsame Nenner der „psychosomatischen Komponente“ einer Erkrankung ist Stress bzw. das neurobiologische Korrelat von Stress. Neuere Konzepte sprechen hierbei von einer „allostatischen Ladung (allostatic load)“, wobei unter Allostase die Kapazität des Organismus verstanden wird, sich ohne organismische Schädigung an Stress anzupassen. Diese Anpassung wird vor allem durch das Autonome Nervensystem, das neuroendokrine Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindensystem, das kardiovaskuläre System, das metabolische System und das immunologische System reguliert. Diese verschiedenen Systeme sind von großer Bedeutung für den Schutz des Körpers vor externen und internen Stressoren. Die Komplexität der psychosomatischen Interaktion wird somit deutlich. Der Begriff „Allostatische Ladung“ bezeichnet dabei die Überforderung und Schädigung des Körpers durch chronischen Stress.

 

Zu den wesentlichen psychosozialen Faktoren psychosomatischer Erkrankungen gehören akute oder chronische Stresssituationen, frühe aversive Lebensereignisse und die Persönlichkeit des Individuums (Bsp. Fehlregulierung der Cortisolausschüttung als Konsequenz).

 

Nachdem man heute immer mehr weiß über die das komplizierte interaktive Zusammenspiel von Emotion, Kognition, Verhalten und Psychosomatik, kann sich die Therapie psychosomatischer Erkrank-ungen auf mehrere Gebiete erstrecken:

(1) die psychosomatische Präventionsarbeit, z.B. in Form einer Regulation von Stresseinflüssen und gesundheitsschädlichem Verhalten (vgl. Salutogenese);

(2) die psychopharmakologische und psychotherapeutische Behandlung von psychischen Störungen, da beispielsweise ein großer Symptomenkomplex der depressiven Erkrankung in körperlichen Beschwerden besteht (z.B. erhöhtes Herzinfarktrisiko sowie Osteoporoserisiko);

(3) die Therapie dysfunktionalen Verhaltens wie z.B. bei Somatisierungsstörungen oder der Hypochondrie;

(4) der Einsatz von Psychopharmaka bei der Behandlung von somatischen Erkrankungen (z.B. positive Wirkung von Antidepressiva auf chronische Schmerzzustände und peptische Ulzera).

 

Der Umstand, dass die Erkrankung eines Patienten psychosomatische Komponenten hat sollte den Blick auf die Möglichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung lenken. Eine erste oder akute medikamentöse Behandlung - oder in einzelnen Fällen auch eine kontinuierliche - werden aber deshalb noch lange nicht überflüssig.

 

Individualpsychologie

 

Der Begriff Psychosomatik steht in Alfred Adlers Individualpsychologie (IP) für den Zusammenhang zwischen psychischem Erleben und somatischem Ausdruck; der Zusammenhang kann auch umgekehrt gesehen werden, als der zwischen somatischem Geschehen und psychischer Antwort. Krankheit ist demnach eine Ausdrucksform des Lebens, die eingebunden ist in einen durch die angenommene unteilbare (= in-dividere) Ganzheit des Menschen vorgegebenen psychosomatisch-somatopsychischen Formenkreis. Biebl (1977) betont als Hauptcharakteristikum Adlerscher Modellvorstellungen das Beachten einer bio-psycho-sozialen Totalität; Schmidt (1982) spricht lieber vom „einheitlichen Wesen“ statt von Totalität.

 

Jedenfalls hat Adler für die damalige Zeit zwei relativ ausgereifte Beiträge  für eine psychosomatische Medizin geliefert, die nachfolgend skizziert werden.

 

BEITRAG I: Sein Begriff der Organminderwertigkeit ist der früheste Versuch einer Antwort auf die Frage nach der Organwahl bei der Organneurose. Freud entwickelte dagegen das Modell der hysterischen Konversion, das heute nur noch sehr eingeschränkt gilt. Dazu passt am ehesten Adlers Begriff „Organdialekt“, also eine „Körpersprache“, in der sich unbewusste psychische Inhalte ausdrücken. Heute wissen wir, dass die Mehrzahl psychosomatischer Symptome eben nicht spezifische Inhalte symbolisieren, z.B. seelische Konflikte, sondern als psychophysiologische Phänomene (vgl. Diathese-Stress-Konzept) eher unspezifische Begleiterscheinungen von Stress sind.

 

Heute können wir nach Schmidt (1982), Facharzt für Internistische Medizin und ehemaliger Präsident der Deutschen Gesellschaft für IP, vier gültige Aspekte/Bedeutungen aus Adlers Lehre/Modell von der Organminderwertigkeit festhalten. Ihre Bedeutung als

 

1. hereditäre Organminderwertigkeit, also als morphologische oder funktionell vererbte Läsion eines Organs oder Organsystems;

2. erworbene Organminderwertigkeit, also traumatisch, durch Infektion oder toxisch bedingte Organschädigung (z.B. Kinderlähmung);

3. festgehaltenen physiologischen Zustand im zurückgehaltenen Affekt, also als Organdialekt oder halbherzige körperliche Ausdrucksformen, die im Steckenbleiben den Affekt noch artikulieren, ohne ihn jedoch verständlich machen zu können (z.B. tetaniformer Anfall, Asthma);

4. subjektive (relative) Annahme von Organminderwertigkeit in der Folge sozialen Lernens, also (wie etwa beim Ulcus-Typ) als übernommene misslaunige Attitüde eines Elternteils in seiner unbewussten Finalität.

 

In allen Fällen bleibt die Organminderwertigkeit eine Herausforderung zur Kompensation. Die an den persönlichen Lebensstil (Psychodynamik der Persönlichkeit, Persönlichkeitsstil) jedes Menschen gebundene Finalität bestimmt die Ausdrucksform von Krankheiten entscheidend mit.

 

BEITRAG II: Adlers Krankheitsverständnis ist gekennzeichnet durch seine Sicht des Menschen als eine Ganzheit, dessen psychische Dynamik bestimmt ist durch eine finale Überwindungs- oder Überbietungsbewegung, die von einem Minus zu einem Plus führt („dialektische Spannung“). Aus dieser Sicht ist Krankheit immer auch unter den Gesetzen des Lebensstils gestaltetes Lebensmaterial eines Subjekts. Selbst eine rein somatisch verursachte Erkrankung (etwa Tuberkulose) würde so zu einem unter den Gesetzen des ganzheitlichen Lebensstils verarbeiteten Material. (Ein Teilaspekt dieser lebensstil-typischen Verarbeitung ist unter der Bezeichnung Krankheitsgewinn, wenn nicht als verursachende, dann zumindest als aufrechterhaltende Bedingung,  bekannt.) Adler schreibt: „Denn die wichtigste Frage des gesunden oder kranken Seelenlebens lautet nicht: woher?, sondern: wohin? Und erst wenn wir das wirkende, richtende Ziel eines Menschen kennen, dürfen wir uns anheischig machen, seine Bewegungen, die uns als individuelle Vorbereitungen gelten, zu verstehen. In diesem Wohin? Aber steckt die Veranlassung“ (Adler, 1920/1974).

 

Individualpsychologisch gesehen ist Krankheit Herausforderung, Ursache und Ausdrucksform zugleich. Dies gilt z.B auch für die biologischen Verfallserscheinungen, die unser Altern und Sterben vorbereiten.

 

Im Laufe einer individualpsychologischen Behandlung gewinnt der Patient Einblick in die latente Psychodynamik seiner Persönlichkeit und die Entwicklungsgeschichte der Symptome; er versteht nach und nach die verschiedenen Bedeutungen seiner Symptome (privatlogisch und im sozialen Bezug) und lernt, seinen Lebensstil umzugestalten und umzufinalisieren, derart, dass sich das Leiden auflöst und Wohlbefinden sich zunehmend einstellt. Dazu stehen unterschiedliche, kombinierbare und unterschiedlich lange Behandlungsformen und -Methoden zur Verfügung.

 

Verhaltenswissenschaften und Biomedizin

 

Das multikausale Geschehen, das die Entstehung und Aufrechterhaltung von Gesundheit oder von Krankheiten bedingt, erfordert eine Integration wissenschaftlicher Erkenntnisse und Techniken sowohl aus der Biomedizin (z.B. Epidemiologie, Physiologie, Innere Medizin, Neurologie, Psychiatrie) als auch aus den Verhaltenswissenschaften (z.B. Psychologie und Verhaltenstherapie, Soziologie, Ethologie, An-thropologie, Pädagogik). So wurde auf einer Konferenz in Yale (1977)  eine neue Bezeichnung für den psychosomatischen/somatopsychischen  Fachbereich festgehalten, nämlich Verhaltens-Medizin (VM). Die VM hat  sich dem biopsychosozialen Krankheitsmodell verschrieben, ist wohl interdisziplinär ausgerichtet, nutzt zum Erkenntnisgewinn aber vornehmlich naturwissenschaftliche Methoden und zur Behandlung lerntheoretisch und psychophysiologisch fundierte Methoden (Verhaltenstherapie). Stress ist ebenfalls das zentrale Konzept der Verhaltensmedizin. Die Forschung basiert auf dem Grundsatz: Nur ein exaktes, empirisch belegtes psychobiologisches Krankheitswissen erlaubt die Ableitung effektiver therapeutischer Maßnahmen, die auf eine Veränderung (a) des Verhaltens, (b) der zugrundeliegenden Emotionen und Kognitionen, (c) der physiologischen Reaktionsmuster oder (d) der Umweltfaktoren abzielen.

 

Im Folgenden soll in einem Überblick die Heterogenität der Erkrankungen aufgezeigt werden, bei denen nachgewiesenermaßen psychische Faktoren zu physischen Erkrankungen führen bzw. bei denen pathophysiologische Prozesse psychische Störungen bedingen.  In aller Deutlichkeit: Bestimmte Einstellungen oder Verhaltensweisen, die durch subjektiv belastende Lebenssituationen bedingt sind, können körperliche Erkrankungen verursachen bzw. deren Entstehung begünstigen; zum anderen können bestimmte Einstellungen und Verhaltensweisen den Genesungsverlauf bzw. die Progredienz (Fortschreiten) einer bestehenden körperlichen Erkrankung ungünstig beeinflussen.

 

Führen Stressoren zu körperlichen Beschwerden, so sind zwei Erkrankungsformen zu unterscheiden: Störungen mit Organkorrelat (manifeste körperliche Schädigung) und funktionelle Störungen (kein Körperbefund). Umgekehrt können körperliche Erkrankungen aufgrund ihrer (a) Lebensbedrohlichkeit, (b) Chronizität oder (c) belastender medizinischer Behandlungsmethoden zu psychischen Störungen führen. In diesen Fällen (z.B. 50% bei Karzinomen) liegt eine Komorbidität (Gleichzeitig vorliegende Krankheiten) zwischen somatischen und psychischen Störungen vor.

 

- Eine Mitbeteiligung psychischer Faktoren an der Krankheits-entstehung und/oder Aufrechterhaltung gilt als nachgewiesen und es liegt ein organisches Korrelat vor bei: Chronic Fatigue Syndrome, chronischer Kopfschmerz (Migräne, Spannungskopfschmerz), Torticollis spasticus, Bruxismus, Tinnitus, dermatologische Erkrankungen (atopisches Ekzem), kardiovaskuläre Erkrankungen (essenzielle Hypertonie), Adipositas, muskuloskeletale Erkrankungen, Endometriose, Dysmenorrhö, Harninkontinenz, klimakterische Beschwerden, Sterilität, chronisch entzündliche Darmerkrankungen.

- Für die Entstehung und/oder Aufrechterhaltung folgender funktioneller Störungen gilt eine Mitbeteiligung psychischer Faktoren als erwiesen: Dentalmaterialbezogene somatoforme Störung, Non-ulcer Dyspepsie (NUD), Colon irritabile, psychogene Diarrhö, chronische Unterbauch-beschwerden der Frau, Schlafstörungen.

- Folgende akuten körperlichen Erkrankungen ziehen meistens psychische Störungen nach sich: Manche pädiatrische und geriatrische Erkrankungen, Körpertraumata (Organverlust, Verbrennungen), operative Eingriffe an lebenswichtigen Organen (Transplantationen).

- Dann gibt es chronische körperliche Erkrankungen, in deren Folge eine psychische Störung auftreten kann: Karzinomerkrankungen, AIDS, Asthma bronchiale, Diabetes mellitus, Rheuma und Arthritis, Skoliose und Kyphose, pädiatrische und geriatrische Erkrankungen, nephrologische Erkrankungen.

- Auch medizinische Behandlungsmaßnahmen können zu psychischen Störungen führen: zahnärztliche Behandlungsphobie, konditionierte Enuresis nach Chemotherapie, Postraumatische Belastungsstörung nach Sectio Caesaris, In vitro Fertilisation.

 

Speziell bei Kindern und Jugendlichen sind psychische Anteile oder Folgen bei weiteren Erkrankungen und Störungen zu finden.

 

Erfolgreiche psychologische Interventionen zur Behebung einer körperlichen Dysfunktion oder zur Krankheitsbewältigung sind nachgewiesen bei chronischen Schmerzsyndromen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Atemwegserkrankungen, Störungen des gastro-intestinalen Systems, Krebserkrankungen, dermatologischen Erkrank-ungen, immunologischen Erkrankungen, Fibromyalgie und chronischem Erschöpfungssyndrom, Adipositas, Diabetes, Tinnitus und neurologi-schen Erkrankungen sowie in der Gynäkologie oder Geburtshilfe, der Zahnheilkunde und Orthopädie. Die psychologischen Interventionen oder Behandlungen können im Einzel- oder Gruppensetting angeboten werden. Hinzu kommen (präventive oder psychoedukative) Maßnahmen zur Verbesserung des Gesundheitsverhaltens.

 

Auch die Verhaltensmedizin findet demnach drei große Anwendungsbereiche: Präventionsmaßnahmen zur Erhaltung von Gesundheit und Vermeidung von Krankheit, Diagnostik und Intervention zur Früherkennung und Behandlung von Erkrankungen sowie Interventionen im Rahmen der Rehabilitation von Kranken.

 

Nach Ehlert (ab 1997) leidet schlussendlich jede fünfte Person der Allgemeinbevölkerung, jeder vierte Patient der ambulanten medizinischen Grundversorgung und jeder dritte Patient der stationären medizinischen Grundversorgung unter einer psychischen Störung, die,  frühzeitig erkannt, noch relativ leicht, schnell und erfolgreich pharmakologisch und vor allem psychologisch-psychotherapeutisch zu behandeln wäre. Komorbidität und Chronifizierung könnten erheblich reduziert werden!

 

Psychoneuroimmunologie

 

Komplementär zur Stressforschung ist seit etwa 10 Jahren (bekannt wurde die Studie von Fawzy, 1993) nachgewiesen, dass das Immunsystem auf psychologische resp. psychotherapeutische Interventionen wie z.B. Entspannungs- und Imaginationsverfahren anspricht. (So konnte bei Tumorpatienten die Anzahl der Killerzellen massiv erhöht werden, und die Überlebensrate stieg signifikant an.) Der amerikanische Psychologe Robert Ader beschäftigt sich aber schon seit 1975 mit Konditionierungsexperimenten des Immunsystems und hat nachgewiesen, dass das Immunsystem einer Modulation durch das Zentralnervensystem unterliegt und nicht, wie bis dahin angenommen, autonom funktioniert. Heute wissen wir, dass maßgeblich zwei Wege das Zusammenspiel zwischen Zentralnervensystem und Immunsystem vermitteln: Dies ist zum einen die Innervation lymphoider Organe (wie Milz, Lymphknoten) und zum anderen die Präsenz von Rezeptoren z.B. für die Überträgerstoffe des Nervensystems auf immunkompetente Zellen.

 

Schon Selye, der wohl bekannteste Stressforscher des letzten Jahrhunderts, hatte darauf hingewiesen, dass verschiedene Stressoren morphologische Veränderungen immunologischer Organe (z.B. Thymus-atrophie) auslösen können (vgl. auch Tupayas-Experimente). Während die frühen Arbeiten der Psychoneuroimmunologie (PNI) häufig unterstellten, dass kurzfristige Belastung immunsuppressive Wirkungen (Reduzierung des Widerstands gegenüber Krankheiten) auslöst, hat sich das Bild zwischenzeitlich in der Form geändert, dass insbesondere in Situationen mit sympathischer Aktivierung katecholaminerg (Noradrenalin) von einer globalen Aktivierung immunologischer Prozesse ausgegangen werden kann, die einer Rückregulation bedarf. Das Nebennierenrindenhormon Cortisol scheint für diesen Aspekt eine zentrale Rolle zu spielen. Langfristige Belastung, z.B. Lebensereignisse wie Tode eines Angehörigen, Scheidung, Langzeitarbeitslosigkeit, permanentes Mobbing u.a. scheint sich jedoch sehr viel eher mit z.Z. langfristigen Reduktionen der Immunkompetenz zu verbinden.

 

Offensichtlich kann das aktivierte Immunsystem aber auch Einflüsse auf das Zentralnervensystem ausüben: Immunogene Substanzen erhöhen den Spiegel von Corticosteroiden; Interleukin I stimuliert die Aktivierung der Hypothalamus-Nebennierenrinden-Achse; andere Zytokine (Signalstoffe der Zellkommunikation) wie Interleukin 6 oder der Tumornekrosefaktor lösen vergleichbare Effekte aus. Ja sogar die Produktion von Neuropeptiden und Hormonen durch aktivierte immunologische Zellen ist nachgewiesen.

 

Das Immunsystem ist ebenfalls in der Lage, über lösliche Mediatoren (Zytokine) Einfluss auf komplexere Verhaltensweisen auszuüben, die im Zuge einer Infektion beobachtet werden können. Hierzu zählen Appetitlosigkeit, erhöhtes Schlafbedürfnis, Reduktion von sozialer Kontaktbereitschaft bis hin zu Veränderungen der Thermoregulation. Dieser „Sickness behavior“-Symptomenkomplex ist die Konsequenz einer erhöhten Zytokinproduktion.

 

Auch wenn die Kausalität zwischen Verhaltensweisen, immunologischen Mediatoren und Gesundheits- und Krankheitsaspekten zur Zeit noch durch wenige Studien belegt sind, ist der Zusammenhang zwischen Psyche und Immunsystem deutlich geworden. Psychotherapeutische Verfahren scheinen über die Steigerung der Immunkompetenz den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen. Der wissenschaftliche Beweis, dass der Weg tatsächlich über immunologische Veränderung (korrelativ versus kausal) läuft, muss allerdings noch erbracht werden.

 

Persönlichkeits- und Gesundheitspsychologie

 

Auch die klinisch ausgerichtete Persönlichkeitspsychologie  konnte in ihren Forschungsergebnissen (z.B. Big Five- bis 4PX-Modell-Forschung) die Zusammenhänge zwischen Persönlichkeitsmerkmalen oder -eigenschaften (als stabile Muster des Erlebens und Verhaltens) und körperlichen Erkrankungen  nachweisen (vgl. Becker, 2002).

 

Die engsten Zusammenhänge zur körperlichen Krankheit weist das Konstrukt Neurotizismus (als Gegenpol zur seelischen Gesundheit) auf, der eine ganze Reihe von Facetten oder Komponenten umfasst. Die folgenden Indikatoren für hohen Neurotizismus können nach empirischen Befunden als gesundheitliche Risikofaktoren betrachtet werden: Angstneigung, Depressionsneigung, Hoffnungslosigkeit, Ablehnungssensibilität, Neigung zum Grübeln, starke Gefühls-schwankungen, Ungerechtigkeitsgefühl, Unselbstständigkeit/  Abhängig-keit, Anger in (Wut nach innen) und Gehemmtheit. (Auf die emotionale Gehemmtheit kommen wir noch später zu sprechen.) Dem Pol seelische Gesundheit zuzuordnen und als gesundheitliche Schutzfaktoren zu betrachten sind folgende Facetten: Kohärenzgefühl, dispositioneller Optimismus, generalisierte Selbstwirksamkeitserwartung, internale Kontrollüberzeugung, Hardiness (Zähigkeit, Ausdauer), Selbstvertrauen, Selbstachtung, Lebenszufriedenheit.

 

Erklären lassen sich diese engen Zusammenhänge zur Gesundheit u.a. über interindividuelle Unterschiede in der Wahrnehmung, Herbeiführung und Bewältigung belastender Lebens- und sozialer Konfliktsituationen, in der Neigung zu gesundheitsschädlichem Verhalten, in genetisch bedingten emotionalen, psychovegetativen und neuromuskulären Reaktionsbereitschaften (vor allem auf Stressoren), im Umgang mit (negativen) Emotionen, in der Schlafqualität und vitalen Erschöpfung, in selbstbezogenem Verhalten und in der Fähigkeit zur Bedürfnis-befriedigung.

 

Ebenfalls zu erwähnen sind die bedeutsamen Zusammenhänge zur körperlichen Gesundheit beim Konstrukt Rücksichtslosigkeit/ Unverträglichkeit, als Gegenpol zu Verträglichkeit. Folgende zum Teil hochkorrelierende Facetten bzw. Indikatoren von Unverträglichkeit sind als gesundheitsschädigend einzustufen: Feindseligkeit, Zynismus, Misstrauen, Ärgerneigung, Anger out (Wutausbrüche), verbale Aggressivität, Gewalttätigkeit, Falschheit/Manipulativität, rechthaberische Arroganz, Nachtragendsein und Gewissenlosigkeit. Personen mit hoher Unverträglichkeit führen spannungsreiche interpersonale (Konflikt-) Situationen herbei, verfügen über ineffiziente Konfliktlösungsstrategien, gefährden ihre soziale Beziehungen, befinden sich häufig in gesundheitsschädlichen Zuständen erhöhter Erregung und zeigen gesundheitsabträgliches Verhalten. Des Weiteren werden übertriebene Arbeitsorientierung oder Arbeitssucht noch als klinisch relevant erachtet.

 

Schlussendlich gibt es noch Persönlichkeitstypen, also Kategorien von Personen, die für manche Krankheiten besonders anfällig sind: Die Typen A (angespannt, konkurrenzorientiert, Tendenz zu Ärger und Feindseligkeit) und D (negative Affektivität, soziale Hemmung) sind eher zu koronaren Herzerkrankungen resp. Herz-Kreislauferkrankungen disponiert, der Typ C (sozial angepasst, resignativ) eher zu Krebserkrankungen und dann findet man noch den Typus migraenicus. Nach rezenten Einschätzungen stellen jedoch vor allem die Merkmale, weniger die Typen einen Risikofaktor dar.

 

Für alle diese risikobehafteten Persönlichkeitseigenschaften oder Persönlichkeitstypen gilt, dass sie durch die drei Hauptverfahren einer wissenschaftlich fundierten Psychotherapie effizient zu beeinflussen sind.

 

Emotions- und Gesundheitspsychologie

 

Schon der Volksmund assoziiert emotionales Erleben mit pathologischen Veränderungen im Körper (z.B. Herz gebrochen, Kloß im Hals, Stein vom Herzen, Galle läuft über,...). Dass Furcht und Ärger in der Lage sind, die Pulsrate zu erhöhen, fand in der medizinischen Literatur eher Erwähnung als die Kenntnis vom Blutkreislauf - erst Jahrhunderte später. Die moderne Epidemiologie belegt, dass depressive Symptome, Ängstlichkeit und die Neigung, Ärger zu unterdrücken, bessere Prädiktoren für Krankheitsverläufe von Infarktpatienten darstellen als somatische Befunde.

 

Emotionen weisen mehrere Zusammenhänge zu Gesundheit und Krankheit auf:

 

(1) Emotionales Verhalten kann selber zu einer Erkrankung werden (Angststörung, Depression);

(2) die zum emotionalen Verhalten gehörenden physiologischen Erregungen führen zu funktionellen oder dauerhaften pathologischen somatischen Veränderungen (soziale Angst – muskuläre Verspan-nungen – Rückenschmerz – somatoforme Störung);

(3) emotionales Verhalten bewirkt oder wird selber zu einem Risikoverhalten (Gefühle des Kontrollverlustes – Rauchen – Herz-kreislaufstörung);

(4) emotionale Reaktionen werden als Krankheitssymptome fehlinterpretiert (ein trockener Hals bei Angst als Schluck-beschwerden);

(5) Störungen und Läsionen des Zentralnervensystems imponieren als emotionales Verhalten (z.B. pathologisches Lachen);

(6) emotionales Verhalten in Beziehungen ist unangemessen (z.B. Androhung von Schlägen);

(7) Substanzen können über Intoxikationen das emotionale Verhalten pathologisch verändern (euphorische oder dysphorische Stimmung bei Opiatmissbrauch).

 

Diese Zusammenhänge zwischen Emotion und Gesundheit ergeben sich aufgrund der Komplexität des emotionalen Verhaltens, denn Emotionen sind gestalthafte Grundphänomene menschlichen Verhaltens, die beispielsweise als Freude, Angst, Scham oder Glück unmittelbar evident sind und kommuniziert werden können. Emotionales Verhalten bildet ein komplexes Muster aus mimisch-gestischer Expressivität, kognitiver Bewertung, neurophysiologischer Aktivierung, Handlungsbereitschaft und Handlung/Handlungsunterbrechung, das zu subjektivem Erleben  gestalthaft verarbeitet wird und meist sprachlich repräsentiert werden kann. Mit der motorisch-expressiven und verbalen Seite kann die Handlungsbereitschaft in die soziale Umwelt kommuniziert werden und dort auch rezipiert werden. Emotionen dienen also als zwischenmenschliches Signalsystem der Regulation der Interaktionen. Wird das expressive Verhalten gehemmt, dann ist die Regulation des sozialen Verhaltens gestört und das Individuum verzichtet auf eine wesentliche Quelle für Zustands- und Situationsbewertungen.

 

Denken wir daran, dass Emotionen mit spezifischen Mustern der Aktivität des Autonomen Nervensystems einhergehen, auf der Reaktions-stereotypien basieren (z.B. für Ärger, Angst, ...), die eine wesentliche Grundlage der psychosomatischen Krankheitslehre bilden. (Angst wirkt sich vorwiegend auf das Herz aus, Ärger beeinflusst das kardiovaskuläre System insgesamt; diastolischer Blutdruck, Blutvolumen, kardialer Output, linksventrikuläre Ausstoßzeit und Herzrate sind bei negativen Emotionen erhöht.)

 

Zudem gehen Emotionen mit Aktivierungen und Deaktivierungen bestimmter Hirnstrukturen einher. Im Mittelpunkt steht dabei das limbische System (Amygdala, Hippocampus, Hypothalamus, ...) mit seinen Verbindungen in den Kortex (Großhirnrinde), aber auch die differenzielle Bedeutung der linken Hirnhemisphäre für positive Annäherung bewirkende und der rechten für negative (Rückzug/Vermeidung bewirkende) Emotionen (= Hemisphären-lateralität). Ganz wesentlich vergleicht das limbische System den Eingang von Sinnesinformation mit Gedächtnisinhalten. In Abhängigkeit von früheren Bewertungen werden dabei Informationen in autonome und motorische Strukturen und in den Kortex gesendet.

 

Das emotional-kognitive System beeinflusst den Emotionsausdruck durch Hemmungsmechanismen, die von sozialen und kulturellen Konventionen und Zwängen ausgehen. Hierzu hat die psychoanalytische Forschung den Grundstein gelegt. Während des sozialen Lernens lernen die meisten Kinder, wie die Wahrnehmung und Kommunikation von starken Gefühlszuständen verändert, gehemmt oder maskiert werden. Die Prozesse der Emotionshemmung haben dabei eine besondere Bedeutung für die Entstehung von gesundheitlichen Störungen über neurobiologische, sozial-behaviorale und kognitive Pfade.

 

Emotionale Hemmung bildet sich nach Traue (1993, 1998), der fünf Typen unterscheidet, auf einer genetischen Veranlagung aus. Sie unterliegt im Verlauf der Entwicklung Einflüssen der Sozialisation, in deren Verlauf sich die Unterdrückung emotionaler Expressivität stabilisiert.

 

- Die genetische Hemmung emotionaler Expressivität bildet sich auf einer genetischen Veranlagung aus und bezeichnet angeborenes Vermeidungsverhalten, sozialen Rückzug und Furcht vor unbekannten Personen, das mit vegetativer Hyperreagibilität korreliert (15-20% gesunder Säuglinge und Kleinkinder; vgl. mit Ergebnissen der rezenten Temperamentforschung).

- Repressive Hemmung emotionalen Verhaltens findet statt, wenn eine Person emotionale Episoden nicht vollständig mit allen physiologischen, sozialen und kognitiven Facetten erleben oder ertragen kann (hier: Abspaltung, Verleugnung, Dissoziation, Verdrängung) mit der Folge einer fehlregulierten, physiologischen, endokrinen und immunologischen Aktivierung unter Stress und ineffektives Coping (z.B. gesundheitsschädliches Bewältigungs-verhalten).

- Die suppressive Hemmung bezieht sich darauf, dass eine Person emotionale Episoden zwar integriert und bewusst erlebt, aber aus bestimmten Gründen das expressive Verhalten intentional vollständig oder teilweise unterdrückt, sei es willkürlich oder konditioniert. Die Folgen sind ähnlich wie bei der repressiven Hemmung; während bei dieser die physiologischen Komponenten oft abgespalten sind, finden wir bei der suppressiven eher eine Unterdrückung der kognitiven Komponenten des emotionalen Erlebens die einhergeht mit einer verstärkten Aufmerksamkeit gegenüber diesen abgespaltenen Elementen und einer verkehrten kognitiven Beschäftigung damit. Die Auswirkungen suppressiver Hemmung auf die sympathicus-gesteuerte Erregung ist experimentell nachgewiesen.

- Täuschung als Manöver der emotionalen Hemmung bezieht sich auf andere Personen, die über das subjektive emotionale Erleben des Täuschenden im Unklaren bleiben sollen. Diese als dezeptive Hemmung bezeichnete Strategie wird sich meistens auf die Mitteilung von emotionalen Inhalten oder auf das nonverbale Verhalten beziehen, ist jedoch meist unvollständig und erfordert viel psychische Kraft, was sich in vegetativer Erregung nachweisen lässt.

- Diese vier Hemmungen entstehen im Verlauf der individuellen Entwicklung. Traumatisierende Belastungen und im extremen Fall existenziell bedrohliche Traumata (Folter, Vergewaltigung, ...) können jedoch auch ohne diese Entwicklung eine emotional expressive Hemmung mit gleichzeitiger hoher vegetativer, zentralnervöser und endokriner Erregung hervorrufen, die in körperlichen Symptomen mündet. Extreme Traumata erzeugen durch unerträgliche Ängste häufig eine unvollständige Blockade von Expressivität und Verhalten; dies wird als emotionale Implosion bezeichnet.

 

Die Hemmung von Emotionen führt generell über neurobiologische, sozial-behaviorale und kognitive Pfade zu gesundheitlichen Störungen und Krankheitsverhalten. Sie kann deshalb als Risikofaktor für die Entstehung und Aufrechterhaltung körperlicher Störungen angesehen werden. Viele Organsysteme können betroffen sein. Aber auch wenn die Hemmung emotionalen Verhaltens eine Krankheit nicht verursacht hat, kann sie dennoch diese aufrecht erhalten. Daran können physiologische Übererregungen ebenso beteiligt sein wie eine Fehlregulation des endokrinen Systems oder des Immunsystems. Für eine verzögerte Heilung kann der Einfluss des Immunsystems angenommen werden, aber auch soziale Faktoren, die eine Heilung verzögern. Die gehemmte emotionale Verarbeitung muss aber nicht notwendigerweise selbst Krankheiten bewirken, sondern kann Erkrankungen mit anderer Entstehungsgeschichte beeinflussen.

 

Das innere Erleben und der Ausdruck von Emotionen stehen im Mittelpunkt jeder psychotherapeutischen Arbeit mit Patienten (emotionale Selbstöffnung). Dabei kann emotionales Verhalten nicht von kognitiven Prozessen und Handlungen getrennt betrachtet werden, das diese psychischen Grundfunktionen selber an Emotionen beteiligt sind und ihrerseits von Emotionen beeinflusst werden. Psychotherapie verändert emotional expressives Verhalten nicht isoliert, sondern nur im Zusammenhang mit anderen psychischen Grundfunktionen. Alle psychotherapeutischen Theorien und manche Interventionen der sogenannten Verhaltensmedizin sehen im Erleben und dem Ausdruck von Emotionen einen wichtigen Fokus der Veränderung. Spezielle therapeutische Interventionen, die gezielt expressives Verhalten ändern wie beispielsweise Emotionstherapie, Selbstbehauptungstrainings und Konkordanztherapie, erweisen sich trotz ihrer kurzen Dauer bei psychosomatischen Erkrankungen als besonders wirkungsvoll.

 

Bertrange, den 05.05.2003

Dr. Lucien NICOLAY (19.08.1958), professeur d’enseignement logopédique et psychologue; anc. professeur de psychologie au Centre Universitaire de Luxembourg (1991-2002), branches: biopsychologie, psychologie clinique, psychologie différentielle, éthologie; psychologue et neuropsychologue clinicien; psychothérapeute et psychanalyste didacticien, psycho-traumatologue; président de la SLPA/LGIPA, secrétaire général de l’ALuTheCC.

 

LITERATURNACHWEIS

 

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