Psychologische Psychotherapie mit Jugendlichen am IPG

14. 12. 03
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Lucien NICOLAY

 

„Alle meine Bemühungen dienen dem einen Ziel, das Gemeinschaftsgefühl des Patienten zu steigern. Ich weiß, dass der wahre Grund seiner Krankheit ein Mangel an Kooperation ist und will ihn dazu bringen, das ebenfalls zu sehen. Sobald er sich mit seinen Mitmenschen auf gleichberechtigter und kooperativer Weise verbinden kann, ist er geheilt.“ (Adler, 1931 in „Wozu leben wir?“)

 

„Psychotherapie ist eine Übung in und eine Prüfung der Kooperation!“ (Adler nach Ansbacher, 1982)

 

Einleitung

„Ich-Sein: Dabei-Sein & Anders-Sein“ war der Titel meines vom „Groupe d’Etude et d’Aide au Developpement de l’Enfant“ (1987) herausgegebenen Sonderheftes über die Individual- und Sozialpsychologie des Jugendalters, das sich durch einen verstehenden Zugang zu den Entwicklungsprozessen und ihrer Gefährdungen oder Abweichungen auszeichnete. Insgesamt gilt 16 Jahre später noch immer: Der größte Teil der Jugendlichen ist den Lebensanforderungen gewachsen! Nur bei einem Jahrgangsfünftel gibt es ernstere Schwierigkeiten, u.a. solche, die zu psychischen Störungen führen und nach angemessener Psychotherapie verlangen.

 

Meist wird die Pubertät als Beginn der Adoleszenz gesehen. Die Entwicklungspsychologie bezeichnet die Zeit vom 11. bis zum 17. Lebensjahr als Jugendalter, vom 18. bis zum 21. als Adoleszenz und vom 21. bis 25. Lebensjahr als frühes Erwachsenenalter. Um zu vereinfachen wird im Text meistens nur der Terminus „Jugendliche“ benutzt.

 

Fachmitglieder und Vorstand einigten sich bezüglich des Mindestalters der Zielklientel für die Gruppentherapien am IPG,  auf das vollendete 12. Lebensjahr (Wechsel in die Sekundarschulen), auch wenn noch lange nicht alle SekundarschülerInnen in diesem Alter in der Pubertät sind. Diese Tatsache kann auch schon ein Problem darstellen (z.B. Früh- und Spätentwickler in einer Klasse!). Heute endet Jugend nicht mit der gesetzlichen Volljährigkeit, sondern mit dem Übergang ins Erwachsenenalter, markiert durch Berufseintritt, Studienende, Heirat, Auszug aus dem Elternhaus und Wohnen mit dem Partner, .... Jedenfalls kann man noch mit 25 Jugendlicher sein – oder gar noch länger? Was Beratung oder Therapie anbelangt, haben dreizehnjährige Sekundarschüler beispielsweise andere Bedürfnisse, Sorgen und Probleme als fünfundzwanzigjährige Hochschulabsoventen auf Arbeitssuche. Dem muss ebenso Rechnung getragen werden wie dem Geschlecht.

 

Elemente einer Konzeptentwicklung

In Luxemburg besteht seit Jahrzehnten eine arge Unterversorgung im Bereich einer qualifizierten  Psychotherapie von Jugendlichen.

 

Die Lehranalytiker und Fachmitglieder der LGIPA sind der Meinung, dass die Behandlung von Jugendlichen, in Abgrenzung zur Behandlung sowohl von Kindern als auch von Erwachsenen spezifische Kompetenzen erfordert. Die Interventionen müssen der besonderen Lebenslage von Jugendlichen Rechnung tragen (z.B. lange bei den Eltern leben; keine oder eingeschränkte Autonomie in der Gesellschaft, noch kein oder geringes Einkommen, ..., aber Bedürfnisse und Ansprüche Erwachsener, Arbeitszeiten und Freizeit Erwachsener, ...). Vom gesetzlichen Status, der kognitiven und emotionalen Entwicklung, der sozialen Eingebundenheit nehmen Jugendliche eine Position zwischen Kindheit und Erwachsenenalter ein. Je  nach individuellem Fall wird der Ausschlag stärker in die eine oder andere Richtung gehen und die Behandlung größere Ähnlichkeit mit der Behandlung von Kindern einerseits oder Erwachsenen andererseits aufweisen. (In Deutschland wird übrigens für die Behandlung von Jugendlichen durch schon hoch qualifizierte und zugelassene Psychologischen Psychotherapeuten eine weitere Zusatzqualifikation erfordert.)

 

Zur Konzeptualisierung psychologischer Interventionen für Jugendliche müssen eine ganze Reihe von Forschungsergebnissen mit einbezogen werden, wie die

  • Befunde über „normale“ und „psychopathologische“ Entwicklungen,
  • Ergebnisse über Prädiktoren, Risikofaktoren und protektive Faktoren,
  • Wissen über verschiedene kontextuelle Bedingungen (z.B. gesellschaftliche, kulturelle, politische, gesetzliche, lebensweltliche oder ökologische) und
  • theoretische Grundlagen.

 

Auf dieser Basis lassen sich grundsätzlich angemessene diagnostische und therapeutische Verfahren für Jugendliche planen. Die Konzeption von Störungsmodellen ist sehr stark entwicklungsorientiert und ist vor allem seit den neunziger Jahren des letzten Jahrhunderts empirisch im Rahmen der sogenannte Entwicklungspsychopathologie fundiert worden (vgl. Nicolay, 1999). Die Spezifika der biopsychosozialen Entwicklung von Jugendlichen sowie die besondere Ausprägung und der Verlauf von psychischen Störungen und Störungskombinationen müssen natürlich  noch weiter erforscht werden.

 

In der Arbeit mit Jugendlichen muss, wie in der Arbeit mit Kindern, auf eine altersgerechte Modifikation der Therapiemaßnahmen geachtet werden. Als einen Schwerpunkt der Therapie – und diesen Aspekt kann man auch der Prävention zuordnen - wird die Förderung der biopsychosozialen Ressourcen angesehen (siehe Nicolay: Basistext zu den Konzepten der Gesundheitspsychologie vom 10.07.2002), um die Jugendlichen bei der Bewältigung ihrer Entwicklungsaufgaben zu unterstützen. Es ist zudem unbedingt erforderlich, dass der Therapeut die Beziehung zum jugendlichen Klienten personenzentriert gestaltet (Person im Mittelpunkt, nicht Defizite oder Störungen; siehe „10 Gebote“ im Basistext). Die Autonomie- und Motivationsförderung, aber auch die Hilfen zur Bewältigung richten sich an den jugendlichen Bedürfnissen aus. Vor allem bei jüngeren Menschen sind die Einzel- und Gruppenmaßnahmen einzubetten in eine Multisystemintervention (Familie-, Schule-, Arbeits-, Peer-System).

 

Nach bisherigen Forschungsergebnissen und Erfahrungen eignen sich neben den ressourcenorientierten Ansätzen (Klemenz, 2003) vor allem die störungsspezifischen Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie, eingebettet in den Selbstmanagement-Ansatz (vgl. „IPSM“) sowie die psychodynamische Fokalanalyse in der Gruppe und unter Gruppenbeteiligung  (vgl. „Lebensstilanalyse“/„Kurzanalyse“) besonders gut für die psychotherapeutische Arbeit mit Jugendlichen. Die Grundvoraussetzungen dazu sind gegeben: Jugendliche vergleichen gerne ihre Kindheitserfahrungen (Selbstexploration, Motive finden), diskutieren bei Problemen häufig mit Gleichaltrigen oder Erwachsenen (Problemaktualisierung und Klärung) und sie spielen gerne verschiedene Lösungsmöglichkeiten durch (Problembewältigung). Die Therapiegruppe kann zudem zu einer neuen stützenden Peer-Gruppe werden (Bindung).

 

Besonderheiten des Jugendalters

Die Besonderheiten des Jugendalters ergeben sich vorrangig aus den schnellen und vielfältigen biologischen, sozialen und kognitiven Veränderungen der Jugendlichen. Diese beständigen Veränderungen betreffen auch die Art und Ausprägungshäufigkeit von psychischen Störungen. So verändern sich beispielsweise die Symptom-manifestationen von einzelnen Störungsbildern beim Übergang des Kindes- zum Jugendalter derart, dass z.B. aus Symptomen der Aufmerksamkeitsstörungen, Impulsivität und Hyperaktivität Symptome antisozialen Verhaltenserwachsen oder aus Angstsymptomen entstehen immer häufiger depressive Symptome (vgl. Nicolay, 1995-2000). Auch gleicht sich die im Kindesalter zu beobachtende geringere Störungsbelastung von Mädchen gegen Ende der Pubertät mit der von Jungen aus oder erhöht sich sogar zu Ungunsten des weiblichen Geschlechts, vor allem, was depressive Störungen und psychosomatische Beschwerden anbelangt.

 

Durch die „Verschulung“ des Jugendalters und die damit verbundene Abhängigkeit von den Eltern und anderen Autoritätspersonen wird das Bemühen der Jugendlichen, den Kindheitsstatus und diese Abhängigkeit aufzugeben, um eine gesellschaftliche Autonomie zu erlangen und die Rollenattribute der Erwachsenen zu übernehmen verzögert und erschwert. Dabei gehen eventuell persönliche Inkompetenzen, geringe gesellschaftliche Unterstützungen, finanzielle Zwänge u.a.m. Hand in Hand. Als Beispiel: Erfahrungen mit Luxemburger HochschulstudentInnen zwischen 18 und 25 Jahren haben gezeigt, dass intrafamiliäre Autonomie-Autoritätskonflikte sogar noch in diesem Alter häufig sind (Prolongation) und zu extremen psychischen Belastungen  sowie zu Gefährdungen des Hochschulabschlusses führen können.

 

Irrationale Verarbeitungen kommen bei Erwachsenen und Jugendlichen vor, auch wenn die Grundfähigkeiten zum formal-operatorischen Denken, zur abstrakten Informationsverarbeitung, zur Metakognition, zur Handlungsplanung und Kontrolle schon längst gegeben sind (etwa mit 12 Jahren). Was Jugendliche aber noch lange nicht immer können – und auch manche Erwachsenen nicht, ist die Anwendung dieser Fähigkeiten in gedanklich-distanzierter und routinierter Weise. Jugendliche denken im Alltag vorrangig auf einer handelnden, pragmatischen Ebene und sehen die Welt aus einer ichbezogenen Perspektive. Sie besitzen ein geringes Erfahrungswissen über den Ablauf von Alltagsprozessen der Erwachsenenwelt und werden in der Werbung in erheblichem Maße durch unrealistische Informationen über Attribute des Erwachsenenlebens (z.B. über die Bedeutung des Rauchens, Trinkens, Autofahrens, Schuldenmachens etc.) in die Irre geführt („Versklavungsprozesse“, also kommerzielles „Benutztwerden“ durch die Erwachsenenwelt). Ohne das Spiel zu durchschauen, spüren sie ein unterschwelliges Misstrauen gegenüber allen Arten von Anforderungen und reagieren zuweilen mit einem resignierten Sich-Abwenden und einer verdeckten oder offenen Wut. Diese abwehrende Einstellung kann zu Hoffnungslosigkeit, Verweigerung oder aggressiver Protesthaltung führen.

 

Trotz der geschilderten Abhängigkeiten ist das Lebensgefühl der meisten  Jugendlichen in der Regel lustbetont und geprägt durch Offenheit für neue Erfahrungen. Durch die enge Zugehörigkeit zu Peers und Freunden – leider nicht für jeden Jugendlichen! -  wird die Umgebung als sozial sehr anregend und durch die ersten erotisch-sexuellen Erlebnisse als aufregend erlebt. Viele Jugendliche versuchen z.B. durch „adäquates“ Konsumverhalten den in den Medien suggerierten Jugendstilfantasien der Erwachsenen nachzukommen und überfordern sich, resp. ihre Eltern auch finanziell. Die Konflikte wegen materieller Belange sind dabei noch zweitrangig angesichts der Probleme, ein kongruentes Selbstbild aufzubauen, weil die Scheinwelt der Erwachsenen nicht mit ihrer realen Welt übereinstimmt.

 

Abschließend folgen zwei Tafeln eine mit einer Auflistung der wichtigsten Entwicklungsaufgaben (I), die jeder Jugendliche zu bewältigen hat sowie eine  andere mit der Auflistung der gravierendsten Risikofaktoren (II), die diese Bewältigung erschweren. Für weitere Ausführungen wird auf die Fachliteratur verwiesen.

 

(I) ENTWICKLUNGSAUFGABEN

  • Erwerb von freundschaftlichen Beziehungskompetenzen
  • Akzeptanz der veränderten Körperlichkeit und Erwerb von sexuellen Kompetenzen
  • Erwerb von Kompetenzen zum Schulabschluss und zur Vorbereitung auf die berufliche Laufbahn (bis zum erfolgreichen Eintritt ins Berufsleben)
  • Erwerb von Kompetenzen zur Bildung einer Identität, Weltanschauung und Zukunftsperspektive
  • Erwerb von Kompetenzen zur Loslösung von den Eltern und zum selbstständigem Leben

 

(II) RISIKOFAKTOREN (Auswahl Jugendalter)

Biologisch:

  • Unterschiede im Tempo der Pubertätsentwicklung
  • Chronische körperliche Erkrankungen und Schädigungen

 

Familiär:

  • Schlechte Beziehungen der Eltern zu den Jugendlichen
  • Allein erziehender Elternteil

 

Sozioökologisch:

  • Ablehnung durch Gleichaltrige
  • Misserfolg in Schule und Beruf
  • Armut


Personal:

  • Depressiv-suizidale Verhaltenstendenz
  • Aggressiv-soziale Verhaltenstendenz
  • Tendenz zum Alkohol- und Drogenmissbrauch

 

Leitlinien einer Jugendlichenpsychotherapie am IPG

Aus den skizzierten Spezifika können allgemeine Leitlinien zur Organisation und Durchführung einer Jugendpsychotherapie (JPT)  abgeleitet werden. Allgemein lassen sich sechs (6) Kriterien für eine Psychotherapie bestimmen: (a) eine helfende Rollenbeziehung zwischen Patient und Therapeut, (b) einen professionellen und zugleich auch persönlichen Charakter der therapeutischen Beziehung, (c) eine Unterstützung für die psychisch leidende, beeinträchtigte, kranke oder gestörte Person, (d) eine Hilfeleistung durch psychologische Mittel (z.B. Dialog/Interaktion, Beziehungsgestaltung, Training), (e) eine Zielgerichtetheit der Hilfe und (f) die Notwendigkeit einer wissenschaftlichen Begründung und Überprüfung der Vorgehensweise (vgl. Schmidtchen, 2001).

Zwei globale Ziele sind für die Jugendlichenpsychotherapie festzuhalten:

  1. Gesundheits- und Entwicklungsförderung: Stärkung der biopsycho-sozialen Schutzfaktoren, Stärkung des Widerstandsverhaltens gegen psychische Erkrankungen, Hilfen zur Bewältigung von Entwicklungs-aufgaben usw.
  2. Abbau des gestörten psychischen Verhaltens: Abbau der externen und internen Störungsursachen, Abbau der psychischen Störungs-symptome usw..

 

Sei kurzem ist bekannt, dass eine hohe  Effektivität einer JPT mit der gelungenen Abstimmung auf die spezifischen Entwicklungsbedingungen einher geht sowie mit der Qualität der Diagnostik vor Behandlungsbeginn (vgl. Döpfner & Borg-Laufs, Schmidtchen, ..., ab 1999). Dabei stellt die Erfassung der biopsychosozialen Risiko- und Schutzfaktoren/ Ressourcen das Fundament für das Verständnis der spezifischen Symptome der psychischen Störung des Jugendlichen dar.  Nach Seiffge-Krenke (1986) verringert die alleinige Konzentration der Behandlung auf die Störungssymptome ohne Berücksichtigung der Entwicklungs- und Kontextbedingungen die Erfolgswahrscheinlichkeit und vergrößert die sowieso schon hohe Abbruchquote. (Bei den meisten Erwachsenen mit Angststörungen jeglicher Art oder depressiven Symptomen reicht eine symptomorientierte, störungsspezifische Behandlung aus, um leichte bis erhebliche Verbesserungen der Symptomatik in zwölf bis zwanzig Sitzungen zu erzielen.)

 

Schmidtchen (2001, 2003) schlägt deshalb folgende Praxisleitlinien für die Planung und Durchführung einer JPT vor:

(1) Anpassung der therapeutischen Maßnahmen an die Entwicklungsprozesse des Jugendlichen (10 Bereiche im Anhang);

(2) Defizitbewältigung durch Ressourcenförderung;

(3) Herstellung eines personzentrierten, autonomie- und motivationsfördernden Beziehungsverhältnisses;

(4) Einbettung der therapeutischen Arbeit in einen Multisystem-Ansatz.

 

Nicolay (2002) fordert die Erhebung und Berücksichtigung der speziellen Bedürfnisstruktur der Jugendlichen als Grundbedingung jeglicher therapeutischen oder pädagogischen Arbeit. Aus fachspezifischer Perspektive sei nach Nicolay (1999, 2000) die flexible Kombination individuumzentrierter, persönlichkeitszentrierter und störungszentrierter Methoden einer Allgemeinen Psychotherapie (sensu Becker oder Grawe) oder Psychologischen Therapie (sensu Grawe) unerlässlich. Schmidtchen (2001, 2003) spricht sich ebenfalls für die Platzierung der methodisch fundierten Interventionen im Rahmen einer „Allgemeinen Psychotherapie für Jugendliche“. Aus entwicklungspsychologischer und motivationspsychologischer Sicht lassen sich die Interventionsmethoden und -Techniken auch im Ansatz der Selbstmanagementtherapie nach Kanfer u.a. (1991, 1996) verankern, der ebenfalls ein allgemeines Therapiemodell bereitstellt. Ackerknecht, Lanners & Nicolay haben den Selbstmanagementansatz in den neunziger Jahren mit der analytischen Individualpsychologie verknüpft (IPSM) und in Gruppen praktiziert. Kanfer war ursprünglich in Wien in klassischer Individualpsychologie ausgebildet worden und hat in Amerika die Verhaltenstherapie revolutioniert und weiterentwickelt.

 

Der nun vorliegende integrative  Ansatz kommt bei Jugendlichen idealerweise (intrinsische Motivation!)

  • dem Bedürfnis nach Selbstbestimmung und Selbstregulation,
  • dem notwendigen Erleben von Selbstwirksamkeit und internaler Ursachen-Zuschreibung,
  • der gesundheitsförderlichen Herstellung einer Passung zwischen persönlichen Fähigkeiten und situativen Anforderungen sowie schlussendlich
  • der angestrebten Herstellung von sinnbetonten Ursache-Wirkungs-Beziehungen zwischen Handlungszielen und Handlungsmitteln

entgegen (Details zu IPSM bei Nicolay, 2002/2003).

 

Alfred Adler war der erste europäische Psychotherapeut, wenn nicht gar der erste überhaupt, der Gruppenmethoden angewandt hat. Er praktizierte bereits in den zwanziger Jahren in seinen Erziehungsberatungsstellen eine Art Gruppentherapie, die im Lehrbuch  „Alfred Adlers Individualpsychologie“ von R. & H. Ansbacher (1982) als „bahnbrechend“ bezeichnet wird. Adler hat auch als erster vorgeschlagen, Gruppenpsychotherapie bei Straffälligen anzuwenden und erwartete davon eine größere Wirkung als von der Einzeltherapie. „Ich bin fest davon überzeugt, dass wir mit einer solchen Gruppenbehandlung gute Ergebnisse erzielen könnten“, sagte er in einem seiner Vorträge, der 1931/1979 veröffentlicht wurde.

 

Das moderne analytische und selbstpsychologische Gruppensetting ermöglicht seinerseits die Bedürfnisse nach Spiegelung, Idealisierung, Gleichheit und Zugehörigkeit sowie nach Abgrenzung und Opposition im Rahmen von Selbstobjektübertragungen zu erfüllen und vielfältige Effektanzerfahrungen (etwas bewirken, z.B. bei anderen) herbeizuführen.

 

Im Hintergrund oder aber bewusst eingesetzt spielen auch folgende  gruppendynamischen Wirkfaktoren in geschlossenen Gruppen (nach Yalom u.a. ab 1975) eine bedeutende Rolle. Kohäsion, Offenheit, Vertrauen, Arbeitshaltung, Rückmeldung empfangen und geben, gegenseitige Unterstützung, Altruismus, Modell-Lernen, Rollenspiele, Universalität des Leidens, Katharsisprozesse, Zeigen von Hoffnung, Gewinnen an existenzieller Einsicht.

 

Da Jugendliche gerne in Gruppen arbeiten, ist die Gruppenpsychotherapie zu Recht die bevorzugte Therapieform; zudem lässt sich in Gruppen die sozio-emotionale Intelligenz oder Kompetenz am besten fördern (siehe Nicolay: 2. Exkurs zum Basistext; Kapitel über Adlers Pionierrolle und die Bestätigung seiner Konzepte).

 

Die gesamten Maßnahmen sind in einer realoptimistischen, ermutigenden, humorvollen, entspannten und responsiven Atmosphäre durchzuführen (siehe Menschenbild im Anhang).

 

Es muss noch erwähnt werden, dass bei Bedarf auch Familiensitzungen und Einzelsitzungen (z.B. zwecks Diagnostik oder zur Psychotraumabearbeitung) stattfinden. Im Sinne einer Multisystemtherapie sind je nach Lage der Dinge Sitzungen mit Peers, Schul-/Heim-Personal, oder psychologischem Dienst, Arbeitskollegen oder Vorgesetzten einzurechnen.

 

Es wird also prinzipiell davon ausgegangen, dass seelische Gesundheit und Krankheit das Ergebnis der Wechselwirkung von äußeren günstigen und belastenden Lebensbedingungen sowie sozialen Unterstützungsnetzwerken auf der einen Seite und inneren physiologischen, psychologischen und sozialen Bedingungen der Person auf der anderen Seite ist (siehe Nicolay: 1. Exkurs zum Basistext; hier: Konzept der seelischen Gesundheit). Diese Bedingungen beeinflussen sich gegenseitig und bedürfen gegebenenfalls einer systemischen Intervention, die die hohe Eigenständigkeit bzw. Autopoiese der Systeme berücksichtigt.

 

Um die Menge der Therapiesitzungen überschaubar zu halten und um Gewöhnungseffekte zu vermeiden, sollte die Therapie in Abhängigkeit vom Störungsbild und der Lernfähigkeit des Jugendlichen und seiner Eltern in drei Hauptabschnitte unterteilt werden:

I. Vorbereitungsphase (Diagnostik, Therapieplan mit Modulen),

II. Behandlungsphase (MODULE: Ressourcenförderung und Ermutigung, Problem-/Erlebnisaktualisierung, Lebensstilanalyse/ Motivklärung, Defizitabbau und/oder Problembewältigung, ...),

III. Effektfestigungsphase (Evaluation, Optimierung, Stabilisierung).

 

Des Weiteren sind Einteilungen in 5 bis 7 Phasen möglich (vgl. IPSM).

 

Besonderheiten des IPG-Ansatzes

Das besondere am IPG-Ansatz ist die Kombination der drei wirksamsten therapeutischen Interventionsformen (vgl. Grawe 1998/‘99), nämlich der  ressourcenaktivierenden, bewältigungsorientierten und bewusstsein-schaffenden Interventionen. Die Wirkfaktoren des Gruppensettings sind  schon vorher beschrieben worden und werden hier nicht wiederholt. Ressourcenorientierte Interventionen führen zu bedürfnisbefriedigenden Erfahrungen des Patienten im Hinblick auf (a) sein Bedürfnis nach Orientierung und Kontrolle, (b) sein Bindungsbedürfnis und (c) sein Bedürfnis nach Selbstwerterhöhung. Das Wohlbefinden erhöht sich und dem Bedürfnis nach Unlustvermeidung wird entsprochen.

 

Die für den jugendlichen Patienten unmittelbar befriedigenden Auswirkungen führen dazu, dass der Patient weiter aufnahmebereit wird oder bleibt und aktiv mitarbeitet. Auf dieser Grundlage kann man ihn zu bewältigungsorientierten Maßnahmen führen. Unterstützt wird der Patient durch Informationen zur Störung und dem Behandlungsrationale. Diese Interventionen vermitteln nun weitere Bewältigungserfahrungen, die der Patient nun selber auf seine reale Lebenssituation übertragen kann. Bei erfolgreicher selbstinitiierter Anwendung/Problembewältigung wird der Störungsattraktor destabilisiert und die Symptome werden in der Folge reduziert. Dies hat auch wiederum Auswirkungen auf die Veränderung motivationaler Schemata. Klärungs- und Bewältigungsorientierte Interventionen aktivieren über positive Bewältigungserfahrungen und das neu entstandene Bewusstsein das Konflikt- oder Mangelschema und können so letztlich eine Veränderung motivationaler Schemata erreichen. Vermeidungen können aufgegeben werden und über die aktivierten intentionalen Komponenten kommt es zu einer verbesserten Bedürfnisbefriedigung.

 

Ressourcenaktivierung und Veränderung motivationaler Schemata, können insbesondere dann zum Therapieerfolg führen, wenn motivationale Schemata die Störungsattraktoren kontrollieren. Wenn dagegen die Aufrechterhaltung der Symptomatik von störungsspezifischen Kontrollparametern abhängt, ist Ressourcenaktivierung und Destabilisierung der Störungsattraktoren effizienter (ausführlicher in Nicolay, 1999, gekürzt in 2000).

 

Als Prinzip zur differenziellen Indikation kann festgehalten werden:

Wenn motivationale Schemata bei Störungsgenese und Aufrechterhaltung beteiligt sind, empfiehlt es sich, nach einer Ressourcenaktivierung unmittelbar an der Veränderung motivationaler Schemata zu arbeiten (fokalanalytisch, selbstpsychologisch). Wenn motivationale Schemata nur eine geringe Rolle spielen, kann direkt an der Destabilisierung der Störungsattraktoren gearbeitet werden (kognitiv-emotional verhaltenstherapeutisch). Schlussendlich muss noch erwähnt werden, dass allen analytischen und verhaltenstherapeutischen Interventionen eine klinisch-psychologische Diagnostik vorausgeht. Auf ihrer Grundlage werden nicht nur die therapeutischen Maßnahmen geplant, sondern auch die Gruppen zusammengestellt.

 

Für weiterführende Ausführungen muss auf die Literaturliste und eine sich in Vorbereitung befindliche Veröffentlichung verwiesen werden.

Dr. Lucien NICOLAY            (16.01.2003)

Klinischer Psychologe & Psychotherapeut

Lehranalytiker und Präsident der LGIPA

 

Literaturnachweis

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Ø Lehrbuch Familienbeziehungen. Göttingen: Hogrefe, 2002.

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Ø Schwierige Zeiten. Tübingen: dgvt-Verlag, 2003.

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Ø Klinische Psychologie und Psychotherapie. Cahiers de Psychologie, 2. Publications du Centre Universitaire de Luxembourg, 1999

Ø Individualpsychologie, Allgemeine Psychologie und Psychotherapie (S. 15-33). In SGIPA (Hrsg.) (2000). Individualpsychologische Identität (Bericht des Symposiums vom Herbst 1999). Zürich: AAI. Beitrag überarbeitet für die Zeitschrift für Individualpsychologie, Heft 4/2000, S. 289-318.

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Ø Sinn und Werte des Lebens (Dez. 2001). IP-FORUM 2002, 1-21.

Ø Back to the future. „Wohin wollen wir?“ (Teil 1) & „Wie kommen wir dahin?“ (Teil 2) Ecole & Vie  /2002, 35-46. & 35-42.

Ø Wichtige Konzepte der Gesundheitspsychologie (mit Exkursen „Was versteht man am IPG unter seelischer Gesundheit?“ und „Was versteht man am IPG unter Gesundheitsförderung und Prävention?“). Basiskonzept für das „Institut fir Psychologesch Gesondheetsförderung; Formatiouns-, Forschungs- an Praxiszentrum vun der LGIPA A.s.b.l. zu Bartréng (Herbst 2002). IP-FORUM 2003, 1-26. (Auch einzusehen unter www.lgipa.lu )

Ø Psychologische Therapie ist als komplementäres psychologisches Heilverfahren anzuerkennen. Von der SLP A.s.b.l. unterstütztes Dokument vom 10. Oktober 2002 für die Gesundheitskommission der Abgeordnetenkammer (8 Seiten).

Ø Individualpsychologisches Selbstmanagement „IPSM“: Moderatorenhandbuch mit  Begleitheften zum Thema „Autofahren & Alkohol“, „Emotionen und Autofahren“, „Rowdies rasen & Experten pilotieren“ für Verkehrspsychologen am „Centre de Formation pour Conducteurs“ in Colmar-Berg. CFC & LGIPA (Hrsg.) (im Druck; jetzt schon einzusehen unter www.lgipa.lu )

Ø Gehirn, Schule & Gesellschaft (Band 5 von „Neue Chancen für entwicklungs-beeinträchtigte Kinder“ aus der Reihe: Science, éducation, culture). Luxemburg: SNE (2003; im Druck).

ROLLETT, B. & WERNECK, H. (Hrsg.)

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Ø Allgemeine Psychotherapie für Kinder, Jugendliche und Familien. Stuttgart: Kohlhammer, 2001.

SEIFFGE-KRENKE, I..

Ø Psychoanalytische Therapie Jugendlicher. Stuttgart: Kohlhammer.

TITZE, M.

Ø Alfed Adler – Ein Pionier der Gruppentherapie. Gruppendynamik 17 (1986): S. 229-239.

 

ANHANG

Zehn planungsspezifische Entwicklungsdimensionen zur Interventionskomposition nach Borg-Laufs & Trautner (1999)

Ø Verbale Lernfähigkeit

Ø Kognitive Fähigkeit des Denkens

Ø Aufmerksamkeitsfähigkeit

Ø Vorstellungs- und Imaginationsfähigkeit

Ø Sprachliche & kommunikative Fähigkeit

Ø Fähigkeit zum Aufbau sozialer Beziehungen

Ø Fähigkeit zur Selbstmotivation und Handlungssteuerung

Ø Fähigkeit zur Selbstbeobachtung und Selbstkontrolle

Ø Soziale Fähigkeit zur Perspektivübernahme

Ø Moralische Fähigkeit


Das am IPG vertretene Menschenbild, das von der Gleichwertigkeit aller Menschen ausgeht, fasst sich wie folgt zusammen:

  • Der Mensch wird als unteilbare Ganzheit begriffen, wobei alle  seine Lebensäußerungen (Denken, Fühlen, Handeln) in einem funktionalen Zusammenhang stehen.
  • Der Mensch ist eingebunden in ein soziales Netzwerk; seine Grundprobleme sind psychosozialer Natur.
  • Alles Leben ist Bewegung und auf Wachstum sowie freie Entfaltung ausgerichtet.
  • Der Mensch ist schöpferisch und fähig zur Selbstbestimmung und Selbstregulation.
  • Die Persönlichkeitsdynamik wird durch eine Vielzahl von Motiven wie subjektiver Ziele, Ideale und Werte mitbestimmt.
  • Persönliche Freiheit und soziale Verantwortung schließen sich keinesfalls aus.
  • Jeder Mensch hat ein Recht auf Selbstverwirklichung innerhalb der menschlichen Gemeinschaft und auf Anerkennung für seinen Beitrag zur Menschheit.
  • Das gezeigte Gruppenverhalten (Miniatursituation) ist repräsentativ für das Verhalten im sozialen Feld oder in sozialen Interaktionen schlechthin.
  • Die Einstellungen, Erwartungen, Motive, Erlebens- und Verhaltensmuster des Jugendlichen in Interaktion mit Gleichaltrigen oder Erwachsenen beschränken sich nicht auf eine bestimmte Situation, sondern entsprechen seinem „persönlichen dynamischen Lebensstil“, der entschlüsselt und verstanden werden kann.

 

Individual-Psychologisches

Selbst-Management

- ©IPSM®-

- unter besonderer Berücksichtigung der Arbeit,

mit Jugendlichen und ihren Bezugspersonen –
Lucien Nicolay

 

ENTWICKLUNG & GRUNDANNAHMEN

Unter Individualpsychologie versteht man das psychodynamische pädagogische und psychotherapeutische Verfahren, das durch den Wiener Nervenarzt Dr. Alfred ADLER (1870-1937) begründet und durch viele seiner Nachfolger (wie z.B. Ackerknecht, Dreikurs, Louis) weiterentwickelt wurde (siehe: www.lgipa.lu ). Prof. Dr. Frederick H. KANFER (1925-2002), ebenfalls ein gebürtiger Wiener und Emigrant sowie ehemaliger Individualpsychologe Adlerscher Prägung, hat die Verhaltenstherapie weiterentwickelt („kognitive Wende“) und mit den individualpsychologischen Axiomen verknüpft. Durch die Einbeziehung der sozialen und realen Umwelt hat Kanfer, ganz im Sinne Adlers, von Anfang an ein umfassendes Störungsverständnis beschrieben, das auch in die  heute weiterentwickelten systemischen Modelle eingegangen ist. Er war zudem wie Adler der Ansicht, dass jeder Versuch, das Problem der Selbstkontrolle anzugehen, ohne ein bewusstseinsfähiges Individuum in Rechnung zu stellen, das sich von seinem Verhalten distanzieren, Konflikte bewusst erleben, reflektieren, mögliche Konsequenzen seines Verhaltens antizipieren, Entschlüsse fassen und diese verwirklichen kann, unweigerlich in eine Sackgassen führen muss.

 

Für Adler war das gestörte Erleben und Verhalten oder die neurotische Persönlichkeit allgemein eine Funktion von Anlage/Disposition, Umwelt und kreativem Faktor X resp. der subjektiven Stellungnahme. Kanfer konnte die Entstehung und Aufrechterhaltung von gestörtem Verhalten präzisieren; dabei ging er von einem Kontinuum unterschiedlicher Determinanten menschlichen Verhaltens aus: Sogenannte (situative) Alpha-, (Selbst-)  Beta- und (biologisch-somatische) Gamma-Variablen steuern in unterschiedlichen Situationen unser Verhalten und bilden so den Hintergrund für die Dynamik des Verhaltensablaufs. Kanfers konsequente funktionale Analyse versucht diejenigen Bedingungen zu analysieren und zu identifizieren, die für eine Aufrechterhaltung dieses Verhaltens ausschlaggebend sind. Nicht alle Bedingungen, ob biologisch oder soziokulturell, sind einer Änderung zugänglich. (Die Makro-Ebene muss beispielsweise besonders bei der Analyse des Alkohol- und Drogenkonsums betrachtet werden.) Ohne die Grundlagenarbeiten Kanfers zur Verhaltenstherapie, aber besonders zu dieser Verhaltensdiagnostik und Verhaltensanalyse wäre die moderne Klinische Psychologie und Psychotherapie, um eine wichtige Säule ärmer (siehe Literaturverzeichnis: Kanfer u.a., 1996).

 

In der klinischen Praxis wird häufig das SORKC-Modell als Interventionsgrundlage verwendet (siehe Anhang). Durch unterschiedliche Beschreibungsebenen (motorisch, kognitiv, psycho-physiologisch, emotional) werden Auffälligkeiten/Störungen klassifiziert, bedingende und aufrechterhaltende Faktoren identifiziert und Methoden zur Behandlung, hier: zum Selbstmanagement oder zur eigen-gesteuerten Verhaltensmodifikation, ausgewählt.

 

Die oben genannte Gleichung betont, dass unterschiedliche Verhaltensaspekte (R) durch auslösende Situationsmerkmale (S), die sowohl innerhalb als auch außerhalb der Person liegen können „getriggert“ (ausgelöst) werden. Für diesen Teil der Gleichung werden theoretische Modelle der Stimulussubstitution z.B. im Sinne des Klassischen Konditionierens (siehe Anhang E) für die Entstehung von Problemverhalten  in die praktische Anwendung integriert. Die der Reaktion nachfolgenden Reizbedingungen, also die kurz- und langfristigen Konsequenzen (C) negativer oder positiver Art (Valenz) für Person und Umwelt, erhöhen oder erniedrigen je nach Art der Verstärkung die Auftretenswahrscheinlichkeit des Verhaltens. Das Kontingenzverhältnis (KV oder K)  beschreibt das Verhältnis zwischen Reaktion und nachfolgendem Verstärker in Häufigkeits- oder Zeiteinheiten. Die früher als rein biologisch verstandene Organismusvariable (O) wird heute als psycho-physiologisches Selbstregulationssystem verstanden. So werden neben den reversiblen oder/und irreversiblen biologischen Zuständen des Organismus inzwischen auch Kognitionen und Emotionen als verhaltensregulierend angesehen. Dabei wird eine hierarchische Struktur von konkreten Verhaltenserwartungen bis zu allgemeinen Regeln, Plänen und Motiven angenommen. (Die sogenannte horizontale Verhaltensanalyse wird damit durch eine sogenannte vertikale ergänzt.)

 

Als unabdingbares Merkmal der Verhaltensmodifikation/therapie ist die Absprache von konkreten Zielverhaltensweisen zu sehen, die geändert oder erlernt werden sollen (Zielanalyse: was soll ich am Ende der Intervention anders fühlen, denken, handeln oder wie soll mein Körper anders reagieren?).

 

Die andere wichtige Säule klinisch-psychotherapeutischen Arbeitens im Rahmen des IPSM-Prozesses (ab Phase 3 möglich) ist die individualpsychologische Lebensstilanalyse oder Fokalanalyse (zeitlich begrenzte fokale Persönlichkeitsanalyse), wie sie von Prof. Dr. Lucy Ackerknecht (1913-1997) und Dr. German Höcher aus Köln entwickelt und gelehrt wurden. Diese Methoden sind Weiterentwicklungen der von Adler praktizierten öffentlichen Beratungen und Therapien mit umschriebener Zielsetzung und unter beschränktem Zeitaufwand. Traditionell werden dazu neben anamnestischen Erhebungen auch Kindheitserinnerungen und Träume benutzt. Bei der von Grawe in den siebziger Jahren eingeführten Vertikalen Verhaltensanalyse und der zusammen mit Caspar in den achtziger Jahren ausgearbeitete Plananalyse, sowie der von ihm selbst in den neunziger Jahren praktizierte Schemaanalyse geht es ebenfalls darum, idiographische Gesetzmäßigkeiten herauszuarbeiten und zu formulieren. Allerdings geht man bei den rezenteren Ansätzen von konkreten aktuellen Situationen und Szenen aus (weiterführend: Nicolay, 1999 & 2000). Heute beziehen die kognitiven, verhaltenstheoretischen und die psychodynamischen Ansätze (z.B. Intersubjektive Psychoanalyse und Selbstpsychologie) bei der Analyse von Schemata sogar vermehrt auch die therapeutische Situation selbst (im Hier und Jetzt) mit ihren Interaktionsmustern und den wechselseitigen personalen Verarbeitungen oder Reaktionen in die Analyse oder den Klärungsprozess (Beziehung und Inhalt) mit ein. Auch mittels Kanfers Verhaltensgleichungen (innere und äußere Feedbackschleifen) mehrer beteiligter Personen sind diese Interaktionen zu verstehen. Die Reaktion von A (Output) ist der situative Stimulus für B (Input) usw.; die Selbstregulation des Individuums ist somit permanent gefordert. Damit ist auch der Weg für systemische Interventionen gebahnt.

 

Alle die genannten Methoden werden je nach Indikation und Phase im Verlauf der Intervention am IPG genutzt. Generell verfolgt die Intervention (a) eine Reduktion des Problemverhaltens und eine Rezidivprophylaxe, (b) die Selektion und den Aufbau gesundheitsförderlicher Kompetenzen  und (c) eine Stärkung des Selbsthilfepotenzials (z.B. Ressourcennutzung, Selbstinstruktionen, Verhaltensstrategien). Die Interdependenz unterschiedlicher Probleme, ihre funktionale Verwobenheit, ist besonders zu beachten, um die Selbstkontrolle/das Selbstmanagement des Patienten/Klienten und vor allem die Effizienz der gesamten Maßnahme zu erhöhen.

 

ANTHROPOLOGISCHE AXIOME

Das Menschenbild des IPSM®, das von der Gleichwertigkeit aller Menschen ausgeht, fasst sich wie folgt zusammen:

  • Der Mensch wird als unteilbare Ganzheit begriffen, wobei alle  seine Lebensäußerungen (Denken, Fühlen, Handeln) in einem funktionalen Zusammenhang stehen.
  • Der Mensch ist eingebunden in ein soziales Netzwerk; seine Grundprobleme sind psychosozialer Natur.
  • Alles Leben ist Bewegung, Mobilität und auf Wachstum sowie freie Entfaltung ausgerichtet.
  • Der Mensch ist schöpferisch und fähig zur Selbstbestimmung und Selbstregulation.
  • Die Persönlichkeitsdynamik wird durch eine Vielzahl subjektiver Ziele, Ideale und Werte mitbestimmt.
  • Persönliche Freiheit und soziale Verantwortung schließen sich keinesfalls aus.
  • Jeder Mensch hat ein Recht auf Selbstverwirklichung innerhalb der menschlichen Gemeinschaft und auf Anerkennung für seinen einzigartigen Beitrag zur Gemeinschaft/Menschheit.
  • Das gezeigte Gruppenverhalten (Miniatursituation) ist repräsentativ für das Verhalten im sozialen Feld oder in sozialen Interaktionen schlechthin.
  • Die Einstellungen, Erwartungen, Motive, Erlebens- und Verhaltensmuster des Individuums in Interaktion mit anderen beschränken sich nicht auf eine bestimmte Situation, sondern entsprechen seinem „persönlichen dynamischen Lebensstil“, der entschlüsselt und verstanden werden kann.

 

BASISKONZEPT & PHASENMODELL

Die Bereitschaft, sich auf einen Lernprozess einzulassen hängt von den Ausgangsbedingungen ab (z.B. Freiwilligkeit oder Zwang). Ohne Kooperations-  und Änderungsmotivation wird der Nutzen der Maßnahme gering sein. Deshalb muss die Einleitung einer selbstgesteuerten Verhaltensänderung vorbereitet werden. Als idealtypisches Basiskonzept wurde das siebenstufige Prozessmodell der Selbstmanagement-Therapie benutzt, da es davon ausgeht, dass ohne Schaffung von Grundvoraussetzungen kein Einsichts- und Veränderungsprozess stattfinden kann. In dem Modell von Reinecker und Schmelzer 1996 überarbeiteten Modell von Kanfer bereiten die ersten beiden Phasen den Klienten hauptsächlich auf seine aktive Rolle in der Maßnahme vor. Nach der funktionalen Verhaltensanalyse ist eine Zielvereinbarung zu treffen, die anschließend vom Klienten im Alltag umzusetzen ist (siehe IPSM: Phase 5). Dabei muss er  seine Fortschritte selbst evaluieren und seinen Erfolg optimieren. Wenn die Person keine Störungssymptome mehr zeigt oder sie wesentlich reduzieren konnte, ist die Maßnahme zwar erfolgreich gewesen, aber Transfer und Stabilisierung sind ebenfalls zu beachten.  Für den Patienten/Klienten können aber noch sehr viel differenziertere Ziele erreicht werden, über die er ein persönliches Feedback geben kann.

 

Die alleinige Konzentration auf eine bestimmte Symptomatik wird den komplexen Notwendigkeiten des therapeutischen Prozesses sicher nicht gerecht. Sie repräsentiert nur einen kleinen Teil des gesamten relevanten Geschehens. So muss zum Beispiel als erstes der Therapeut oder die Therapeutin mit seinem bzw. ihrem Verhalten, seinen/ihren Motiven und Zielen und seinen/ihrem beruflichen Wissen berücksichtigt werden. Die Therapeutenpersönlichkeit einschließlich ihr offen gezeigtes Verhalten bleibt ein wesentlicher Teilaspekt des therapeutischen Prozesses; es ist längstens bekannt, dass unterschiedliche TherapeutInnen auch mit gleichen Programmen und Patientengruppen unterschiedliche Therapieerfolge erzielen. Neben der allgemeinen Kompetenz, die bei jeder Therapie hilfreich ist, muss auch die Passung von TherapeutIn und KlientIn berücksichtigt werden, was besonders in der Arbeit mit Jugendlichen zum Tragen kommt (z.B. Verständnis für jugendliche Subkultur glaubhaft „rüberbringen“).

 

Auf PatientInnen/ KlientInnen-Seite ist das Symptom auch nur ein kleiner Teil dessen, was sie in den therapeutischen Prozess einbringen. Ihr vom (sub-)kulturellen und familiären Umfeld geprägtes Interaktionsverhalten, ihre Motive und Ziele, ihre Ressourcen fließen mit ein in jede Therapie und in therapeutische Angebot für bestimmte Zielgruppen. Die Spezifika der beteiligten Personen werden im IPSM-Modell explizit berücksichtigt.

 

Das Selbstmanagement-Modell, ursprünglich für die Einzeltherapie entworfen, ist mit entsprechenden didaktischen Modifikationen auch gewinnbringend in  der ressourcenorientierten und störungsspezifischen Gruppenarbeit anzuwenden. Es folgt die Darstellung der (idealtypischen) sieben Phasen oder besser Schwerpunkte des IPSM:

1. Vorbereitungsphase & Eingangsphase (Beziehungsaufbau): Schaffung günstiger Ausgangsbedingungen durch  Rollenstrukturierung, Bildung einer kooperativen Arbeitsbeziehung, Klärung der Erwartungen, Beginn der problembezogenen Informationssammlung (z.B. Anamneseerhebung, Fragebögen) optimale Gestaltung der äußeren Situation. In der Gruppenarbeit mit Jugendlichen: Kennenlern-/Aufwärmübungen und Biografische Selbsterfahrung, Soziales Feedback, .... aber auch Entspannungs- und Imaginationsübungen, ... in der Gruppe. Zur Schaffung günstiger Ausgangsbedingungen ist es von Bedeutung zu wissen, welches Beziehungsangebot jeder einzelne Jugendliche (a) oder auch seine Eltern (b) brauchen.

(a) Den Bedürfnissen des Jugendlichen und seinen Lebensaufgaben muss vermehrt Rechnung getragen werden. Erste Priorität haben für sie die Vorbereitung auf die berufliche Laufbahn, die Entwicklung einer eigenen Identität und der Aufbau reifer Beziehungen; von großer Bedeutung sind des Weiteren die Entwicklung einer eigenen Weltanschauung sowie einer Zukunftsperspektive und das Akzeptieren der körperlichen Erscheinung. Jeder zweite Jugendliche findet die Aufnahme einer intimen Partnerbeziehung, das Erreichen emotionaler Unabhängigkeit von den Eltern oder Erwachsenen, Übernahme der Geschlechtsrolle und Vorbereitung auf Ehe und Familie noch wichtig. Jugendliche möchten nicht mehr bevormundet werden, wollen nicht mehr andauernd auf ihre Schwächen angesprochen werden; sie streben vielmehr symmetrische Beziehungen mit Erwachsenen an. Die Jugendlichen werden dann mit TherapeutInnen eine Beziehung aufnehmen, wenn das als hilfreich in Bezug auf ihre Ziele angesehen wird, und wenn sie nicht den Eindruck von Machtausübung, Kontrolle und Besserwisserei (Elternähnlichkeit!) bekommen. Interesse an ihrer Person ist wichtig, aber Nähe und Distanz sind dabei vorsichtig auszubalancieren, damit die Jugendlichen sich einerseits angenommen und wertgeschätzt fühlen, andererseits aber nicht in ihrem Autonomiestreben bedroht, sondern eher noch darin verstärkt. Zunächst erscheint die therapeutische Beziehung zu einem „PSY“ wohl eher unattraktiv und ist möglicherweise sogar schon negativ besetzt; es ist vom Ansatz her ja gerade keine Beziehung unter Gleichen. Die beteiligten Personen füllen unterschiedliche Macht- und Status-Rollen aus; ein Therapeut soll auch kein „Berufsjugendlicher“ werden. Das Interesse an der Welt der Jugendlichen und ihrer Person macht es aber für alle Beteiligten leichter, die Begrenzungen des Settings und die unterschiedlichen Rollen als hilfreich erkennen zu können.

(b) Die zumeist 40- bis 60-jährigen Eltern befinden sich in einer Phase körperlicher Veränderungen, beruflicher Orientierung oder Konsolidierung, müssen ihre Partnerrollen neu definieren, da die intensive Elternschaft sich ihrem Abschluss nähert, und sie nun zu ihren „aufmüpfigen Kindern“ eine gleichberechtigte Beziehung aufbauen müssen. Auch sie müssen den Eindruck haben, von den Fachleuten angenommen und in ihren Zielen unterstützt zu werden (Ablösungsprozess erkennen, schlechtes Gewissen bei Ablösung und Verfolgung eigener neuer Ziele, Entlastung, ...). Zusätzliche Probleme kann es geben, wenn die als „eng“ gesehene Beziehung zum Therapeuten/zur Therapeutin von dem einen oder anderen Beteiligten als Konkurrenzsituation gedeutet wird oder das Vertrauen in den Therapeuten/die Therapeutin erschüttert. Aber auch dafür gibt es Lösungen!

 

2.      Aufbau von Veränderungsmotivation und (vorläufige?) Auswahl von Änderungsbereichen durch Nutzung von inhärenten Motivationsbedingungen des Konzepts (Selbstbestimmung, Eigenaktivität, Selbstkontrolle!), Ressourcenaktivierung und aktive Förderung interner wie externer Ressourcennutzung, eventuell Reduktion von Demoralisierung und Resignation, Auflehnung und Widerstand, Einsatz spezieller Motivierungsstrategien (vom Problem, vom Weg zum Ziel und vom Ziel ausgehend), erste Ziel- und Wertklärung, (vorläufige) sachliche und motivationsabhängige Auswahl von Änderungsbereichen, realoptimistische Haltung und Ermutigung. Klärende Dialoge und Gruppendispute sind hier ebenfalls angesagt.

Folgende Fragen sind für die Veränderungsmotivation von unverzichtbarer Bedeutung: Wie wird sich die Situation entwickeln (Konsequenzen), wenn keine aktive Therapieteilnahme erfolgt (Situations-Ergebnis-Erwartung)? Was glaubt der Jugendliche, wie sich aktive Therapieteilnahme auf das eigene Wohlbefinden und die Verhaltensweisen anderer auswirkt (Handlungs-Ergebnis-Erwartung)? Wie schätzt der Jugendliche das Ergebnis der aktiven Teilnahme unter Berücksichtigung seiner speziellen Situation (schon erarbeitet) ein (Handlungs-bei-Situations-Ergebnis-Erwartung)? Und schluss-endlich: Erwartet der Jugendliche, dass das in der Therapie wahrscheinlich erzielbare Ergebnis tatsächlich positive Folgen für ihn haben wird (Ergebnis-Folge-Erwartung)?

Aus diesen Fragen ist abzuleiten, dass die Motivationsarbeit der TherapeutInnen darin bestehen muss, unangemessen positive Situations-Ergebnis-Erwartungen abzubauen, eine positive Handlungs-bei-Situations-Ergebnis-Erwartung und Ergebnis-Folge-Erwartung hingegen zu fördern, z.B. in Richtung auf mehr Autonomie gewinnen, ernst genommen und akzeptiert zu werden im sozialen Feld, usw. Schilderungen vergleichbarer „Fälle“ in vergleichbaren Situationen und mit positiven Resultaten sind dabei nützlich. Bei vielen Therapiebedürftigen muss auch die im Umgang mit Erwachsenen entstandene Misserfolgsorientierung (z.B. Erwartungen Erwachsener sowieso enttäuschen) durch positive Erfahrungen abgebaut werden.

Auch für die Eltern können begleitend Gruppensitzungen oder familientherapeutische Sitzungen angeboten werden, denn Eltern Jugendlicher können noch wesentlich zum Therapieerfolg beitragen. Dazu müssen sie den Jugendlichen weiterhin emotional zugewandt bleiben und ihnen warmherzig begegnen (- oder wenigstens fair, wenn ein schlimmer Bruch passiert ist). Wichtig ist , dass sie ebenfalls bereit sind, unter Beibehaltung ihres Interesses am Jugendlichen und seinem Leben ihm dennoch immer größere Entscheidungsfreiheit und Autonomie zu gewähren (Monitoring). Für die Eltern kann es eine erhebliche Entlastung bedeuten, wenn in Zukunft von ihnen eher Begleitung als Erziehung gefordert ist, wenn sie also weniger Verantwortung und damit auch weniger Schuldgefühle haben werden. Auch die elterlichen Erwartungen an die Therapie sind zu überprüfen (Fragen wie oben). Zu stark kontrollierende Eltern müssen erfahren, dass ihr Kind sich auch ohne ihre starke Kontrolle wahrscheinlich zu einem „vernünftigen“ Erwachsenen entwickeln wird. Eltern, die bereits  kapituliert haben, weil sie glauben, schon seit Jahren keinen positiven Einfluss mehr auf das Kind zu haben, können in ihrer Führungs- kompetenz gestärkt werden.

Jugendliche lösen ihre Probleme am liebsten in Diskussionen mit anderen, aber auch durch aktives Hilfe suchen oder durch das kognitive Durchspielen verschiedener Lösungsmöglichkeiten. Das Gespräch mit Erwachsenen wird von vielen noch als wichtige Quelle der Unterstützung gesehen, auch wenn es nicht an erster Stelle die Eltern sein müssen. Dafür ist es ja notwendig, auf mehr als das vorgestellte Symptom der Jugendlichen neugierig zu sein, ihnen aktives Interesse an ihrer Person mit ihren Stärken oder Interessen und an ihrer Lebenswelt (Musik, Kino, Mode, ...) entgegenzubringen. Besonders wichtig ist es aber, gerade Jugendliche in der Therapie die Erfahrung machen zu lassen, dass sie die Inhalte und Ziele der Behandlung bestimmen können.

 

3. Verhaltensanalyse mit situational-systemischem Bedingungsmodell, je nach Indikation und Bedarf ergänzt durch eine Schema- oder Plananalyse oder Lebensstilanalyse resp. eine Individual- und Selbstpsychologische Fokalanalyse in der Gruppe und unter Gruppenbeteiligung. Diese diagnostische Phase ist störungs- und persönlichkeitsspezifisch angelegt, unter Einbezug der vorherigen Informationsbasis.

N.B. Auf die einzelnen Methoden und Techniken soll hier nicht weiter eingegangen werden (siehe dazu Nicolay, 1999-2002). Psychometrische Verfahren werden hier nicht eingesetzt, weil bislang kaum ein Verfahren therapieorientiert/-relevant ist; die Zeit in den Gruppen soll vielmehr „theragnostisch“ genutzt werden. Die psychometrischen und Fragebogenerhebungen sollen vor Beginn des IPSM stattfinden, im Anschluss an das Vorgespräch.

Fest steht, dass die Probleme vieler Jugendlicher durch die familiäre Situation (- und möglicherweise auch die schulische, berufliche, ...) mitbedingt werden; daraus ergibt sich, dass eine Familiendiagnostik sowie Verhaltens- und Interaktionsanalysen der Eltern ebenfalls erstellt werden müssen. Nur so ist die Eltern- und Familienarbeit optimal zu gestalten. Die relevante Lebensumwelt der Jugendlichen ist aber nicht immer vollständig in die Therapie integrierbar. Kooperationsgespräche mit Vertretern der Schul- oder Arbeitswelt sollten aber in den meisten Fällen möglich sein.

 

4. Zielanalyse und -Vereinbarung, d.h. Ambivalenzaufdeckung und Zielklärung, Zielanalyse, Operationalisierung (positive und überprüfbare Zielformulierungen), Konsens über Zielperspektiven auf der Basis der Informationsbasis 1-3 sowie normativ-ethischer Erfordernisse.

Die von Jugendlichen geäußerten vagen Beschwerden und negativen Zielbestimmungen sind nicht immer leicht im Konsens zu operationalisieren. Die Konkretisierung kann leicht von Jugendlichen als Trivialisierung empfunden werden oder die Ziele der Beteiligten sind nicht unbedingt kompatibel.

Im günstigsten Fall hat sich das eine oder andere Therapieziel im Laufe der vorherigen Phasen schon langsam herausgeschält und es braucht nur noch eine Priorität gewählt zu werden. Bei längerfristigen Zielsetzungen (über einem Jahr z.B.) sind auf jeden Fall Zwischenziele festzuhalten, die auch den Entwicklungsstand berücksichtigen.

Bei Inkompatibilität von Zielen (z.B. Anpassung und Fügung als Ziel der Eltern versus Selbstständigkeit und Unangepasstheit als Ziel des Jugendlichen) kann nur durch offene Gespräche ein Konsens erzielt werden oder, wenn eine zeitliche Verzögerung zu vertreten ist, können systemische Interventionen vorgeschaltet werden; andernfalls muss einer Partei die Zusammenarbeit gekündigt werden, mit der gleichzeitigen Empfehlung, bei einer anderen Fachperson weiterzumachen. Denn wenn die Kompatibilität der Ziele nicht herstellbar ist, wird ein Loyalitätskonflikt entstehen und das Therapiegeschehen wird für die Familie intransparent.   

 

5.      Planung, Auswahl und Durchführung spezieller Methoden mittels Planung spezieller therapeutischer Maßnahmen, die auf die visierte Symptomatik (Gruppenprogramme) resp. den Einzelfall zugeschnitten sind (auf der Informationsbasis 1-4), Entscheidung über spezielle Interventionen eigengesteuerter Verhaltensmodifikation/-therapie, Anleitung zu oder Durchführung von Maßnahmen, Anwendung spezieller Therapieverfahren oder Strategien; Methodenfolge und -Kombination. Im Rahmen des IPSM kommen hier vor allem problem-, störungs- und persönlichkeitsspezifische Gruppenprogramme zur Anwendung, basierend vor allem auf der kognitiven Verhaltenstherapie und der analytischen Psychotherapie. Jugendliche sind aber auch offen für psychodramatisches Durchspielen von Konflikten und Lösungen. (Der Gruppentherapeut sollte dann aber speziell in IP-Psychodrama geschult sein.) Familientherapeutische Sitzungen oder Elterngruppen sind begleitend möglich.

Die Indikationsstellung für bestimmte Verfahren oder für die Kombination von Verfahren soll hier ebenso wenig erläutert werden wie die konkrete therapeutische Planung. Auf jeden Fall wird in dieser Phase der Wissens- und Kompetenzspeicher des Therapeuten/der Therapeutin mobilisiert, um die geeigneten Interventionen für alle Unterziele und therapeutischen Ansatzpunkte abzuleiten und in optimaler Weise sowie optimal aufeinander abgestimmt durchzuführen. Ob nach den hier bevorzugten Gruppeninterventionen noch weitere Gruppenmodule oder Einzelsitzungen oder In-vivo-Expositionen notwendig sind, wird frühestens nach der nächsten Phase entschieden.

 

6. Evaluation der Fortschritte: Prozessevaluation (schon ab Phase 5), Prä-/Post-Evaluation/-Test, Schwäche-Stärke-Bilanz, zielbezogene Evaluation usw. Sinnvoll ist es, bei der Therapieevaluation nicht nur das (vorläufige) Geamtergebnis der Therapie zu betrachten, sondern kontinuierliche Prozess und Ergebnisevaluation zu betreiben, um den laufenden Therapieprozess zu optimieren.

Bei der Evaluation Jugendlicher ist anzumerken, dass verschiedene Beurteiler aus unterschiedlichen Lebensbereichen zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen können (z.B. Selbsteinschätzung, Lehrereinschätzung, Elterneinschätzung, Testung, ...); aus der Gesamtschau lässt sich ein verlässlicheres Bild ableiten. Für die eigene Befindlichkeit sind die Jugendlichen selbst die besten Auskunftgeber, für besseres Verhalten in der Klasse ist die Lehrermeinung sicher nicht unerheblich usw.

 

7. (Vorläufige) Endphase: Erfolgsoptimierung und Abschluss der Maßnahme durch (Ermutigung zur) Stabilisierung sowie (zum) Transfer der Fortschritte (Überlernen, Selbstverstärkung, verstärkter Alltagstransfer, Stimulusvariation) und Beratung, eventuell hinsichtlich weiterer Maßnahmen oder Aufzeigen von noch zu bearbeitenden Punkten, eventuell Vereinbarung neuer Ziele eigengesteuerter Verhaltensmodifikation/-therapie, gezielte Prävention von Misserfolgen und Rückfällen, Selbstmanagement als lebenslanger Prozess verstehen sowie Abschlussfeedback; Vorbereitung von Follow-up oder Katamnese-Erhebung.

In der Jugendlichenpsychotherapie werden diese Prozesse (Optimierung und Abschluss) durch die Beteiligung weiterer Personen (z.B. Eltern, Lehrer/Meister, evt. Partner, ...) am Therapieprozess oder auch außerhalb verkompliziert. Bei der Arbeit mit Jugendlichen ist prinzipiell darauf zu achten, ob die Risikobedingungen für die weitere Entwicklung entschärft werden konnten (z.B. durch Elternberatung oder Familientherapie, Beratung des Lehrmeisters, ...). Bei neuen oder wieder auftauchenden Problemen muss der Jugendliche die Gewissheit haben, dass er sich ohne Weiteres und ohne lange abzuwarten wieder an seinen Therapeuten seine Therapeutin wenden kann.

N.B.: Borg-Laufs u.a. (ab 1999-2003) haben wiederholt darauf hin- gewiesen, dass TherapeutInnen es bei der Arbeit mit Kindern oder Jugendlichen mit parallel ablaufenden Therapieprozessen zu tun haben, die ständig aufeinander abgestimmt werden müssen. „Schwerpunktmäßig muss insbesondere bei der Diagnostik, der Zielklärung und dem Therapieabschluss versucht werden, die Haltungen und Sichtweisen der Beteiligten miteinander kompatibel zu gestalten. Das bedeutet nicht, dass z.B. stets die gleichen Ziele bei den verschiedenen Beteiligten verfolgt werden, sie müssen aber zumindest insofern zusammenpassen, dass sie sich nicht widersprechen.“

 

Prof. Lucien NICOLAY

Klinischer Psychologe,

Psychotherapeut & Lehranalytiker

 

QUELLEN & LITERATURAUSWAHL

  • Borg-Laufs & Michels (Hrsg.)(2003). Schwierige Zeiten. Tübingen: dgvt.
  • Kanfer, Reinecker, Schmelzer (1991/1996). Selbstmanagementtherapie. Heidelberg: Springer.
  • Klemenz, B. (2003). Ressourcenorientierte Diagnostik und Intervention bei Kindern und Jugendlichen. Tübingen: dgvt.
  • Lanners, M. (1993). Selbstmanagementtherapie und Individualpsychologie. IP-FORUM Jahresheft 1995.
  • Nicolay, L. (1993). Betrifft: Beratung (4 Beiträge; S. 4-129). IP-FORUM Jahrbuch 1993.
  • Nicolay, L. (1995 & 1996). Adlerianische Psychoanalyse mit gehörlosen Menschen. HÖRPÄD 6/1995, 355-367 & 1/1996, 5-22.
  • Nicolay, L. 2002. Sinn & Wert des Lebens. IP-Forum Jahesheft 2002.
  • Nicolay, L. (2002). Individualpsychologisches Selbstmanagement – IPSM. Moderatorenheft sowie Maßnahmenbegleitheft für die staatlich anerkannte Verkehrsrehabilitation. IP-FORUM spezial 2002/2003.
  • Nicolay, L. (2002). Wichtige Konzepte der Gesundheitspsychologie (S. 1-26). IP-FORUM Jahresheft 2003/2004 (Doppelnummer); erweitert in: IP-FORUM spezial 2003-2004 (Psychologische Interventionen zur Gesundheitsförderung am IPG, S.1-28).
  • Nicolay, L. (2002). Psychologische Therapie ist als komplementäres & psychologisches Heilverfahren anzuerkennen. (S. 29-36). IP-FORUM spezial 2003/2004.
  • Nicolay, L. (2003). Psychologische Psychotherapie mit Jugendlichen (S. 37-50). IP-FORUM spezial 2003/2004.
  • Nicolay, L. 2003. Individualpsychologisches Selbstmanagement (IPSM) unter besonderer Berücksichtigung der Arbeit mit Jugendlichen und ihren Bezugspersonen. LGIPA-Reader zu den 1. IP-Tagen 2003 in Bad Münstereifel (Februar/März).

 

Verhaltensgleichung:

Faktoren der Gleichung:

  • Innerer Stimulus oder externe Situation; Auslöser/Aktivierendes Ereignis (S) => Organismus als biopsychologisches Selbstregulationssystem (O) => Reaktion (R; motorisch, kognitiv, emotional, ...) => Kontingenzverhältnis (KV; Muster, mit dem C auf R folgt) => Konsequenz (C; intern & extern);
  • sowie eine Feedforward- (O => S; betr. Wahrnehmung und Einfluss von Umgebungsreizen) und zwei Feedback-Schleifen (R => O & C => O; betr. Vergleich der Reaktion mit bestimmten Standards & Korrektur des Organismus aufgrund der Konsequenzen);
  • und zwei Faktoren von Selbstregulations-Zyklen, nämlich einen korrektiven über direkte Rückmeldung in der Situation und einen antizipatorischen über die Vorstellung von Konsequenzen der eigenen Handlung vor der Entscheidung dazu (hier spielen Attributionen, Erwartungen, Wünsche etc. eine Rolle).

 

Formel der Gleichung:

S  =>  O  =>  R  =>  C

KV

Selbstbeobachtung

Aufmerksamkeit auf das Verhalten

Selbstbewertung

Vergleich des Verhaltens mit bestimmten Standards

Selbstverstärkung

positive oder negative Verstärkung