Von der Prävention zur Gesundheitsförderung (H. GEHLE)

14. 12. 03
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Wenn wir uns in unserer Eigenschaft als Psychologen mit dem Thema Gesundheit befassen, dann interessiert uns sozusagen die eine Seite der Medaille besonders: die Psyche, der „Geist“ oder die „Seele“. Die Frage lautet ganz allgemein: „Was hat Psychologie mit Gesundheit zu tun?“ Oder etwas genauer: „Was tragen psychische (und soziale) Faktoren (a) zur Verursachung und Entstehung, (b) zur Aufrechterhaltung und (c) zur Wiedererlangung von Gesundheit bei? Und wie tun sie dies?“ Die verschiedenen Antworten auf diese Fragen führten im Laufe der Geschichte natürlich auch zu unterschiedlichen Vorstellungen, darüber wie körperliche und geistige Erkrankungen am besten zu behandeln bzw. zu vermeiden seien.

 

Im Folgenden will ich willkürlich ausgewählte kulturhistorische Epochen bzw. bestimmte Theorien hinsichtlich ihrer Konzepte von Gesundheit und damit verbunden ihre Haltung bezüglich des Verhältnisses von Körper und Geist beleuchten. Aus einer kritischen Würdigung dieser Modellvorstellungen heraus soll die Entwicklung von der Prävention zur Gesundheitsförderung nachvollziehbar gemacht und abschließend in einer Gegenüberstellung zusammengefasst werden. Gleichzeitig sollen die verschiedenen Gesundheitstheorien auf ihr Potential zur Weiterentwicklung und Verbesserung individualpsychologischer Modellvorstellungen und Programme diskutiert werden. Denn auch wenn die Medizinsysteme anderer Kulturen nur begrenzt auf unsere Verhältnisse zu übertragen sind, so könnten wir dennoch aus ihnen lernen, indem sie unsere eigene Perspektive erweitern und unsere heutigen Ideen über Gesundheit und Krankheit, Therapie, Prävention und Gesundheitsförderung in neuem (oft genug aber auch altem) Licht erscheinen lassen.

 

Grundsätzlich ist beim Vergleich der Gesundheits- bzw. Krankheitsvorstellungen verschiedener Kulturen bzw. Epochen eine gewisse Zurückhaltung geboten. Jedes Gesundheitssystem ist ein Produkt der Geschichte und nur im Zusammenhang mit gewissen umweltbedingten und kulturellen Zusammenhängen zu verstehen, die parallel zu wirtschaftlichen, philosophischen und religiösen Veränderungen einem ständigen Wandel unterzogen sind.

 

Im Mittelpunkt der folgenden Analyse unterschiedlicher Gesundheits- bzw. Krankheitsvorstellungen könnten dabei die folgenden erkenntnisleitenden Fragen stehen:

1.       Welche Ansätze zur Gesundheitsförderung sind explizit oder implizit enthalten?

2.       Welche Bedeutung erhalten nichtbiologische Faktoren für die Entstehung, Aufrechterhaltung bzw. Wiedergewinnung von Gesundheit (Krankheit)?

3.       Welche Aussagen werden über das Verhältnis von „Geist“ und „Körper“ gemacht?

4.       Wie wird die Frage der (Eigen-)Verantwortlichkeit beantwortet?

5.       Wird eher gesundheits- (Ressourcen-) orientiert gedacht oder eher defizitär an Risiken und Krankheiten?

 

Geschichte der Gesundheitskonzepte

 

Antike 500 v.Chr. bis 300 n. Chr.

für die Griechen besteht zwischen Mensch und Natur und Umwelt eine direkte Abhängigkeit. Der philosophisch gebildete Heilkundige sah den Teil nie losgelöst vom Ganzen.

 

Hippokrates   (460 v. Christus)

Hippokrates wurde um 460 vor Christus als Sohn des Priesters Äskulap auf der Insel Kos geboren. Auf seinen vielen Reisen lernte er die Heilsysteme andere Völker und Kulturen kennen, ihre Verfahren der Diagnose und der Therapie. Hippokrates suchte, die Idee der Ganzheitlichkeit verfolgend, nach Beziehungen und übergeordneten Aspekten verschiedener Erkrankungen. Krankheit wurde von ihm als Ausdruck und funktionaler Vorgang des gesamtem Lebenszusammenhanges verstanden, nicht mehr als ein selbständiges Etwas, das ein einzelnes Organ befällt. Hauptthemen der hippokratischen Medizin waren (a) Gesundheit als Gleichgewichtszustand, (b) wechselseitige Abhängigkeit von Körper und Geist und (c) die der Natur  innewohnenden Heilkräfte.

 

In die Diagnosen des Hippocrates flossen neben den Gewohnheiten und Träumen des Patienten, auch seine Lebensumstände, die Art seiner Ausscheidungen und sein Gesichtsausdruck ein.

 

Der Fortschritt zur damaligen Zeit war, dass die hippokratische Medizin Erkrankungen nicht mehr als von Dämonen oder übernatürlichen Mächten verursacht sah, sondern als natürliche Phänomene, die man wissenschaftlich erforschen und durch therapeutische Methoden und kluge Lebensführung beeinflussen konnte. Auf naturwissenschaftlicher Basis sollten sowohl die Vorbeugung als auch die Diagnose und Therapie von Krankheiten betrieben werden.

 

Eines der bedeutendesten Werke des Corpus Hippocraticium ist eine Abhandlung mit dem Titel „Luft, Wasser und der Boden“, die man heute als Text zur menschlichen Ökologie betrachten würde. Ausführlich wird hierin die Abhängig des menschlichen Wohlergehens von Umweltfaktoren wie Luftqualität, Wasser und Nahrung, der Topographie des Landes und der allgemeinen Lebensgewohnheiten gemacht. Ein Verständnis für Einwirkungen der Umwelt wurde darin als wesentliche Grundlage der ärztlichen Kunst betrachtet.

 

Gesundheit erfordert einen Zustand des Gleichgewichts zwischen Umwelteinflüssen, Lebensführung und den verschiedenen Komponenten der menschlichen Natur („Begierden“, „Temperamente“)

 

Die hippokratische Temperamentenlehre lässt sich als chemisches bzw. hormonales Gleichgewicht beschreiben, und die Begierden beziehen sich auf die gegenseitige Abhängigkeit von Geist und Körper, die immer wieder besonders betont wird. (Capra 1988. S. 348) Hippokrates war auch ein ausgezeichneter Chronist vieler auch heute noch bekannter psychischer Störungen.

 

„Willst Du den Körper behandeln, so musst du vorher die Seele heilen. Körper und Seele sind eins und jeder erkrankt oder heilt nicht ohne dieses.“ Leitsatz d. Hippokratischen Lehre

 

Als „Heilkraft der Natur“ bezeichnete Hippokrates die lebenden Organismen innewohnenden heilenden Kräfte. Die Aufgabe des Arztes war es nun, diesen natürlichen Kräften möglichst optimale Voraussetzungen bzw. Bedingungen für den Heilungsprozess zu schaffen. Die Hippokratische Diätetik (Lehre von der Lebensweise) ist in erster Linie eine Gesundheitslehre und erst dann eine Krankheitslehre.

 

Krankheit im christlichen Mittelalter

Mit der Christianisierung erfährt Krankheit eine Umcodierung, eine Aufwertung. (Mitleid und Barmherzigkeit; das irdische Leben als eine Prüfung auf Erden für künftige Aufgaben im Jenseits. Bestärkt sie den Kranken im Glauben an Gott?) In der Antike spielte das Jenseits noch keine so bedeutende Rolle; der Kranke galt eher als Störender, der manchmal sogar ausgesetzt wurde. Jetzt tritt die diätetische Gesundheitslehre in den Hintergrund. Der Prävention wird daher keine besondere Bedeutung mehr beigemessen.  Prinzipen der Nächstenliebe, aufopfernde Pflege und Solidarität standen hoch im Kurs.

 

Descartes (1596 – 1650)

Vor Descartes hatten die meisten Heiler sich mit dem Zusammenspiel von Psyche und Körper beschäftigt und die Behandlung auf die gesellschaftliche und individuelle Umwelt abgestimmt. Obwohl sich die Ansichten über Krankheit und Behandlungsmethoden im Laufe der Zeitalter öfters änderten, blieb die Methode gewöhnlich auf den ganzen Patienten ausgerichtet. Descartes forderte die Gelehrten auf, sich von vorgefassten und überlieferten Ansichten, vom Glauben an die Autorität zu befreien: Cognito, ergo sum. Klarheit und Zerlegbarkeit, das sind nach Descartes die Wahrheitskriterien, und zur Wahrheit führen neben Intuition, Deduktion, Induktion, Komparation und Analogie. Anstelle der großen Anzahl logischer Regeln schlug Descartes vor, sich hauptsächlich auf vier solcher Leitsätze zu beschränken: (1) das Evidente als wahr nehmen, (2) das Ganze in Teile zerlegen, (3) die Untersuchung mit dem Einfachsten und Kleinsten beginnen und (4) nichts auslassen. Seine strikte Trennung von Körper und Geist veranlasste die Ärzte, sich auf die Körpermaschine zu konzentrieren und die psychologischen, gesellschaftlichen und umweltmäßigen Aspekte der Erkrankung zu vernachlässigen.

 

Mit Descartes hielt das naturwissenschaftliche Denken Einzug in die Geisteswelt. Der Blick wurde vom Ganzen zum Detail gelenkt, und Lebensvorgänge als physikalisch-chemische Prozesse betrachtet. So erklärte beispielsweise William Harvey das Phänomen des Blutkreislaufes auf rein mechanistische Weise.

 

Die kartesianische Trennung von Körper und Geist hat die Praxis der Gesundheitsfürsorge auf bedeutsame Weise beeinflusst. Sie hat dazu geführt, dass die Ärzte den Körper behandeln und Psychiater und Psychologen den Geist.

 

Die Zeit der Aufklärung lässt sich im Grund als die Epoche der Prävention bezeichnen, weil sie die Idee der Planbarkeit gesellschaftlicher Prozesse hervorhob (Klotter 2002. S. 22) Gegen Ende des Jahrhunderts wurde allerdings deutlich, dass eine gradlinige Anwendung des mechanistischen Modells keine weiteren Fortschritte in der Medizin bringen würde. So entwickelten sich bereits im 18. Jh. mehrere Gegenbewegungen, darunter auch das System der Homoöpathie.

 

Samuel Hahnemann (1775–1843) und die Homöopathie

Auch die Wurzeln der homöopathischen Weltanschauung, deren formal therapeutisches System jedoch erst gegen Ende des 18. Jahrhunderts vom deutschen Arzt Samuel Hahnemann (1775-1843) begründet wurden, lassen sich bis zu den Lehren von Hippokrates und Paracelsus zurückverflogen. Im homöopathischen Verständnis, ist Krankheit nicht einfach eine Fehlfunktion eines Organs, sondern in erster Linie eine Störung jener Lebenskraft, die für das Funktionieren des gesamten Organismus verantwortlich ist.

 

Ihren Namen hat die Bewegung daher, dass nach Hahnemann „Ähnliches durch Ähnliches“ geheilt wird. Ein Muster des für den Patienten charakteristischen Symptoms wird mit einem ähnlichen Muster in Deckung gebracht, das für ein bestimmtes Heilmittel bestimmend ist.

 

Gegen den teilweise heftigen Widerstand des medizinischen Establishments verbreitete sich im 19. Jahrhundert die Homöopathie stetig weiter. Besonders erfolgreich und populär war sie in den Vereinigten Staaten, wo um das Jahr 1900 fast jeder siebte Arzt ein Homöopath war. Hatte die Biomedizin des 20. Jahrhunderts die homöopathische Bewegung stark gebremst, so vermuten einige Beobachter inzwischen eine Renaissance homöopathischen Gedankenguts.

 

Industrialisierung und die Folgen für die Gesundheit

 

Am Beginn der Neuzeit kam es in Folge der zunehmenden Industrialisierung und Verstädterung zu fundamentalen Veränderungen in den Lebensbedingungen der Menschen. Ausgangspunkt waren die Textilindustrie im England des 18. Jahrhunderts. Mit dem späteren Einsatz von Dampfkraft in diesen Fabriken kam es zu einem Aufschwung der Stahlindustrie usw. Der Handelskapitalismus konnte beginnen. Gleichzeitig verbesserte sich die landwirtschaftliche Produktivität und (siehe unten) die Medizinische Versorgung, so dass es zu einem Anstieg der Bevölkerung kam. All das hatte natürlich auch Einwirkungen auf das Verständnis von Gesundheit bzw. Krankheit. Es kam zu einer neuzeitlichen Aufwertung von Gesundheit und Prävention.

 

Mit dem Einzug der protestantischen Ethik (Max Weber) und der damit verbundenen Abgrenzung zur römisch-katholischen, wird Gesundheit nun zur Voraussetzung von Arbeitsfähigkeit und Leistungsbereitschaft. Gleichzeitig stellt sie ein Synonym für Sittlichkeit dar: keine Exzesse des Fleisches (Sexualität), die entweder zu Krankheit führen (Syphilis etc.) oder die Familie zerstören und von der Arbeit ablenken, wenig Essen und wenig Alkohol. Das führt zu einer moralisierenden Polarisierung von Gesundheit und Krankheit. Jeder gottgefällige, sittsame Mann und jede strebsame und fleißige Frau ist für ihre Gesundheit selbst verantwortlich... Mit Begriffen von Sitte, Tugend und Moral werden Gesundheit und Krankheit quasi in „gut und böse“ polarisiert und bewertet.  Damit ist eigentlich die Verhaltensprävention in ihrer neuzeitlichen Form festgelegt. Gleichzeitig wird sie aber mit Ethik verknüpft, was sich mehr oder weniger latent bis in unsere Zeit gehalten hat. Nur ein gesundheitsgerechtes Leben ist  ein gottgemäßes und sittsames Leben.

 

Im Zeitalter von Manufaktur und Massenarmeen genügt es nun nicht mehr, dass sich lediglich die Elite der Gesundheit erfreute, jetzt ging es darum, die gesamte Bevölkerung gesund zu erhalten. Besonders die Abeiterklasse wurde nun hygienisiert und medikalisiert. (Klotter 2002. S. 18) Von nun an wollte der Staat ziemlich genau über Sterbe- und Geburtenraten sowie regionale Krankheitsraten informiert werden: die moderne Sozialepidemiologie war geboren

 

Aufstieg der wissenschaftlichen Medizin

Mit Beginn des 19. Jahrhunderts war die Struktur des menschlichen Körpers bis ins kleinste Detail nahezu vollständig bekannt. Biologen und Ärzte wandten sich der reduktionistischen Methode folgend in bester kartesianischer Tradition dem Studium kleiner Einheiten zu. Gleichzeitig entwickelte sich die medizinische Technologie. Die neuesten diagnostischen Instrumente wie das Stethoskop und das Blutdruckmessgerät wurden neben zahlreichen chirurgischen Instrumenten erfunden. Die Aufmerksamkeit richtete sich immer mehr weg vom Patienten hin zu den Krankheiten. Der folgende Trend in der medizinwissenschaftlichen Entwicklung ist neben dem von Robert Koch („Kochs Postulate“) insbesondere mit zwei Namen verbunden.

 

Rudolf Virchow (1821 – 1902) und die Zellbiologie

Virchow, Arzt und Politiker, stellt die Behauptung auf, dass jede Krankheit mit strukturellen Veränderungen auf der Ebene der Zellen verbunden sei und begründete damit die Zellbiologie als Grundlage für die medizinische Wissenschaft.

 

Virchow, dessen Wirken Alfred Adler als leuchtendes Beispiel für soziale engagierte Ärzte hervorhob, hatte ursprünglich eine mechanistische Philosophie befürwortet, entwickelte sich später jedoch zu einem unerschütterlichen Fürsprecher der Armen und zum Begründer der Sozialmedizin in Deutschland. Er gründete u.a. die Zeitschrift für „Medizinreform“ und engagierte sich politisch als Vertreter der Bürgerlichen im deutschen Parlament.  Am Ende seines Lebens identifizierte Virchow sich mit dem medizinischen Humanismus und schrieb: „Es ist höchste Zeit, dass wir die wissenschaftliche Distanz aufgeben, mit der wir Lebensprozesse lediglich als mechanistisches Resultat molekularer Kräfte, die grundlegenden Partikeln anhaften, ansehen.“ „Leben kann nicht einfach auf physikalische oder chemische Kräfte reduziert werden.“

 

Louis Pasteur (1822-1895) und die Mikrobiologie

Pasteur selber soll allerdings viel subtiler über die Verursachung von Krankheiten nachgedacht haben. Einzelne Autoren (z.B. Dubos 1976) vertreten die Ansicht, Pasteur hatte weitgehend ökologische Anschauungen vom Leben und war sich der Auswirkungen der Umwelt auf das Funktionieren lebenden Organismen durchaus bewusst. Bei der Erforschung der Mikroben interessierte ihn auch das „Terrain“, d.h. die innere und äußere Umwelt des Organismus. Bei der Untersuchung von Seidenraupen kam er klar zu den Schluss, dass ihre Erkrankungen das Ergebnis eines komplexen Zusammenspiels zwischen Wirt, Keimen und Umwelt waren. “Würde ich weitere Forschungen über die Krankheiten der Seidenraupe anstellen, dann würde ich mich auf die Umweltbedingungen konzentrieren, die ihre Lebens- und Widerstandskraft vermehren.“ (zit. nach Capra 1988. S. 138)

 

Ähnlich differenziert war seine Meinung wenn es um menschliche Krankheiten ging. So sah er eine erfolgreiche Behandlung durch einen Arzt abhängig von dessen Fähigkeit, die physiologischen Bedingungen zu schaffen, welche die natürliche Widerstandskraft stärken. „Das ist ein Prinzip, das dem Arzt oder Chirurgen stets bewusst sein sollte, weil es oft zur Grundlage der Kunst des Heilens werden kann.“  Pasteur ging sogar noch einen Schritt weiter und brachte die Widerstandskraft in Zusammenhang mit dem seelischen Zustand des Menschen. „Wie oft kommt es vor, dass die Kondition des Patienten seine Schwäche, sein Seelenzustand – eine allzu ungenügende Barriere gegen die Invasion der unendlich Kleinen darstellt.“

 

Capra (1988. S. 138) kommt zu folgender Schlussfolgerung: „Der Begründer der Mikrobiologie hatte also eine so umfassende Anschauung vom Wesen der Krankheit, dass er intuitiv auf Seele und Körper einwirkende therapeutische Methoden voraussah, die erst in unseren Tagen entwickelt wurden und beim medizinischen Establishment immer noch Argwohn erregen.“

 

Psychiatrie und Psychologie

Im Gefolge von Mikro- und Zellbiologie wurde auch das Studium der Geisteskrankheiten im kartesianischen Sinn betrieben. Nicht auf psychologische Dimensionen konzentrierte man sich, sondern versuchte organische Ursachen für seelische Störungen zu finden (Infektionen, Ernährungsmängeln, Gehirnschädigungen.) Damit etablierte sich die Psychiatrie (griech.: psyche „Geist“ und latreia „heilen“) als Zweig der medizinischen Wissenschaften.

 

Charcot und Freud

Mit seinen aufsehenerregenden Experimenten zur Behandlung der Hysterie durch die Hypnose stellte Charcot die gesamte organische Orientierung der Psychiatrie in Frage.

 

Mit der Veröffentlichung ihrer Abhandlung Studien über die Hysterie durch Breuer und Freud im Jahre 1895 scheint die Psychoanalyse begründet. Obwohl Freud als Urheber des psychologischen Ansatzes in der Psychiatrie gelten kann, bleibt er in Theorie und Praxis doch unter dem Einfluss des biomedizinischen Modells. In einer Rede vor Psychoanalytikern wird diese Haltung sehr deutlich: „Analytiker .. können ihre Herkunft aus der exakten Naturwissenschaft und ihre Gemeinschaft mit deren Repräsentanten nicht verleugnen ... Analytiker sind im Grunde unbelehrbare Mechanisten und Materialisten.“

 

Alfred Adler und die Individualpsychologie

Alder führte sein 1998 im „Gesundheitsbuch für das Schneidergewerbe“ sichtbar begonnenes sozialmedizinisches Engagement nicht nur in zahlreichen weiteren Artikel fort, sondern appellierte nachdrücklich an seine Kollegen, sich stärker der sozialen Dimension von Erkrankungen zu widmen, insbesondere der Prophylaxe beziehungsweise der Prävention von Krankheiten zu verpflichten. Die Möglichkeiten zur Verhinderung von Krankheiten sah er als das „wertvollste Ergebnis der wissenschaftlichen Medizin zum Wohle des Menschen“ an.

 

Der äußerst umfangreiche und maßgebliche Beitrag Alfred Adlers für die Ideen von Prävention und Gesundheitsförderung ist zu wichtig als dass er hier in diesem Rahmen angemessen zu würdigen wäre.  (Eine ausführliche Darstellung von Adlers Ideen und Wirken zu diesem Thema findet sich bei Gehle, Haan, Mares & Schmit (im Druck): „Seele und Gesundheit – ein LGIPA-Kurs zur Förderung körperlicher und seelischer Fitness.“)

 

Weiterentwicklung der Medizin im 20. Jahrhundert

Durch die Ausdehnung der biologischen Forschung auf die molekulare Ebene, wurden immer mehr biologische Vorgänge verständlich. Die meisten großen Erfolge der medizinischen Wissenschaft im letzten Jahrhundert gehen auf die detaillierte Kenntnis der Mechanismen von Zellen und Molekülen zurück. Damit wird zu Beginn des 20. Jahrhunderts die Entwicklung von Medikamenten und Impfstoffen zur Bekämpfung von Infektionskrankheiten möglich. Zunächst wurden Impfstoffe gegen bakteriell verursachte Krankheiten (Typhus, Tetanus, Diphtherie u.a.) entwickelt. Anschließend folgten Stoffe gegen Krankheiten, bei deren Entstehung Viren eine Rolle spielten. Gleichzeitig bekam man durch einen kombinierten Einsatz von immunisierenden Medikamenten und Insektenbekämpfungsmittel (Moskitos!) drei gefährliche Tropenkrankheiten immer besser in den Griff: Malaria, Gelbfieber und Lepra.

 

Weitere pharmakologische Neuentwicklungen der 1950er Jahre waren psychoaktive Medikamenten, hauptsächlich zur Ruhigstellung der Nerven („Tranquilizer“)  und „Antidepressiva“. Damit revolutionierte sich die Behandlung psychiatrischer Patienten, die jetzt teilweise die „Anstalten“ verlassen und ambulant weiter versorgt werden konnten.

 

Weiter beschleunigt wurde der medizinische Fortschritt durch Entwicklungen auf dem Gebiet der Endokrinologie, die sich mit der Erforschung verschiedener endokriner Drüsen und ihrer Substanzen, den Hormonen befasst. Im Blut zirkulierend sind sie an einer Vielzahl wichtiger körperlicher Funktionen beteiligt. Herausragende Errungenschaften in diesem Zusammenhang lassen sich in drei Stichworten zusammenfassen: Insulin, Cortison und die Antibabypille, die 1960 unter dem Namen „Enovid“ zum ersten Mal in Amerika auf den Markt kam.

 

Parallel zu den Weiterentwicklungen im pharmakologischen Bereich entwickelte sich die Chirurgie zu ungeahnter Perfektion. Mit der Entdeckung der drei Blutgruppen war die Bluttransfusion möglich geworden. Und die Möglichkeiten der Anästhesie verschafften den Ärzten immer größere Handlungsspielräume. So konnte beispielsweise Christiaan Barnad 1960 die erste Herztransplantation durchführen.

 

Dennoch, trotz dieser enormen Leistungen menschlichen Forschergeistes, scheint sich die Gesundheit der Bevölkerung – besonders wenn man psychologische und soziale Krankheitsbilder einbezieht - insgesamt betrachtet nicht wesentlich gebessert zu haben. Und dies trotzt ständig steigender Kosten und immer besserer technologischer Leistungen.

 

„Die Gesundheit eines Menschen wird nicht durch medizinische Interventionen bestimmt, sondern durch sein Verhalten, seine Ernährung und seine Umwelt.” (Capra 1988. S. 149)

 

WHO-Constitution 1946

Mit der 1946 von der Weltgesundheitsorganisation vorgeschlagenen Definition von Gesundheit rückte erstmals das „Wohlbefinden“ ins Zentrum gesundheitspolitischen Denkens. Und zwar sowohl das körperliche als auch das seelisch-geistige und das soziale Wohlbefinden. Dieser umfassende Gesundheitsbegriff wurde von der Weltgesundheitsorganisation in die Verfassung aufgenommen.

 

„Die Gesundheit ist der Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur des Freiseins von Krankheit und Gebrechen.

Sich des bestmöglichen Gesundheitszustandes zu erfreuen, ist eines der Grundrechte jedes Menschen, ohne Unterschied der Rasse, der Religion, des politischen Bekenntnisses, der wirtschaftlichen oder sozialen Stellung.

 

Die Gesundheit aller Völker ist grundlegende Voraussetzung für Frieden und Sicherheit; sie hängt von der engsten Zusammenarbeit der Einzelmenschen und Staaten ab.

 

Das gesunde Heranwachsen der Kinder ist von grundlegender Bedeutung; Voraussetzung für ihre gesundheitliche Entwicklung ist die Möglichkeit, trotz wechselnder Umweltbedingungen harmonisch aufzuwachsen.

 

Für die Entwicklung des Gesundheitszustandes ist von wesentlicher Bedeutung, dass die Wohltaten des medizinischen, psychologischen und des damit zusammenhängenden Wissens allen Völkern nutzbar gemacht werden.“ (zit. nach Teegen 1984. S. 38)

 

Kritische Würdigung

Vor 1946 (und praktisch auch noch lange danach) galt die Abwesenheit von Krankheit als Zeichen für Gesundheit. Gesund war, wer über Laborwerte verfügte, die sich im Normalbereich bewegen. Ob sich jemand deprimiert fühlte oder nicht, ob er übermäßig rauchte oder trank, interessierte nicht.

 

Mit der Fokussierung auf das Wohlbefinden deuteten sich inhaltliche Einwicklungen an, die dann auf den Konferenzen in Alma Ata (1979) und besonders in Ottawa (1986) weitergedacht und fortentwickelt wurden. Dabei können folgende Tendenzen in dem Gesundheitsvorstellungen und Präventionsmodellen unterschieden werden:

 

1.      weg von der pathogenen, defizitären Sichtweise hin zum gesunden, ressourcenorientierten Modell

2.      weg von der Expertenorientierung hin zum individuumszentrierten, subjektorientierten Ansatz präventiven Handeln.

3.      weg von Risikofaktoren bzw. Risikoverhalten hin zu Protektivfaktoren

 

Exkurs:

Um die Bedeutung dieser Unterscheidungen für die spätere Modellentwicklung bzw. Theorienbildung zu verdeutlichen, verlassen wir kurz den chronologischen Ablauf und stellen einige zentrale Faktoren und Theorie vor, welche die gesamte Diskussion um Gesundheitsförderung entscheiden geprägt haben haben.

 

Zu den Ressourcen gehören neben physikalischen Gütern (Nahrung, sensorische Stimulation etc.), die psychosozialen Welten (Soziale Netzwerke) auch soziokulturelle Errungenschaften (Bildung etc.)

 

Zu den Risiken zählen neben dispositionellen Risikofaktoren (genetisch bedingt) auch erworbene ( Entwicklungsrückstände, ungesunde Lebensweisen, irrational-kognitive Schemata, ein geringes Selbstwertgefühl, problematische Kontrollüberzeugungen, geringe Intelligenz und zu hohe bzw. zu geringe emotionale Ansprechbarkeit) auch die Bedingungen in der materiellen und sozialen Umwelt des Menschen (soziale Lage: Schichtzugehörigkeit, Bildung, Armut, kritische Lebensereignisse, chronische Belastung durch alltägliche Dauerbelastung („daily hassles“), aggressive familiäre Interaktionsmuster, geringe Größe oder schlechte Qualität sozialer Netzwerke, Vorbelastung der Eltern etwa durch psychische Störungen etc.)

 

Lazarus (1981) entwickelt sein Stressmodell aus der Gegenüberstellung von Risiko und Schutzfaktoren, wobei der Einschätzung durch die eigene Person ausschlaggebende Bedeutung zukommt: Fühle ich mich mit meinen Fähigkeiten und Eigenschaften dem auf mich zukommenden Ereignis gewachsen oder nicht.

 

Kritik der WHO-Defintion von 1946

Die 1946er Definition ist hauptsächlich wegen folgender Punkte immer wieder auch kritisiert worden:

 

Definition ist statisch angelegt, schließt jeden möglichen dynamischen Prozess aus, der sich unter einer entwicklungspsychologischen Perspektive zwangsläufig ergibt. Über die Lebensspanne hinweg, mit unterschiedlichen Anforderungen.

 

Problematisch erscheint auch die ausschließlich subjektive Sichtweise von Gesundheit, die jegliche objektivierbaren Daten übergeht. Trotz subjektiven Wohlbefindens kann eine objektive Gefährdung vorliegen und umgekehrt. In Untersuchungen aus den Vereinigten Staaten und England wurde festgestellt, dass von 1000 Personen 750 im Laufe eines Monats irgendeine Krankheit oder Verletzung erleiden. Zu einem Arzt gehen aber nur 250 Personen. Dabei ist es durchaus nicht so, dass es sich bei den behandelten Personen nur um die schweren Fälle handelt. Es wird vielmehr geschätzt, dass auf jeden Patienten, der sich in medizinischer Behandlung befindet, mindestens ein unbehandelter Patient mit ähnlich schweren Symptomen kommt. (Myrtek 1998)

 

Akzentuierung auf vollkommenes Wohlbefinden engt den Bedeutungsumfang diese Definition deutlich ein. Eher eine Idealnorm mit utopischem Charakter Operationalisierbarkeit des Begriffes Wohlbefinden. Wie sollte das eigentlich aussehen? festzuhalten ist, dass es allgemein keine von allen geteilte, gültige Definition von Gesundheit gibt.

 

Weiterhin wurde die tatsächliche, praktische Umsetzung der eigenen Ansprüche durch die WHO kritisiert. Tatsächlich bestand ihre Politik zwischen ihrem Gründungsjahr 1948 und 1970 hauptsächlich in der Entwicklung und dem Export naturwissenschaftlich-technischer Medizin in die Entwicklungsländer.

 

Ende der 60er und Anfang der 70er Jahre

Ende der 60er und Anfang der 70er Jahre spitzte sich die Kritik am Gesundheitswesen der westlichen zivilisierten Welt weiter zu. Mit den aus den Studentenprotesten hervorgegangen neuen sozialen Strömungen seit Mitte der 70er Jahren (insbesondere der Selbsthilfebewegung), die auch vor klassisch medizinisch dominierten Feldern der Therapie und Krankheitsbewältigung nicht halt machten, wuchs die Kritik an den traditionellen Ansätzen der Prävention und Gesundheitserziehung. Bestätigt sah diese Kritik sich zusätzlich in den unbefriedigenden Erfolgen von Aufklärungs- und Belehrungskampagnen.

 

Statt des bisherigen mechanistischen Menschenbildes der orthodoxen Medizin wurden nun ganzheitliche Modelle gefordert. Dem alten kartesianischen Paradigma wurde ein holistisches gegenübergestellt. Von manchen Protagonisten des neuen Menschenbildes, wurde oft allerdings auch jegliches analytische Denken abgelehnt zugunsten einer einseitig, emotionalen Entscheidungsfindung.

 

Dem ganzheitlichen Menschenbild sehr nahe kam das bio-psycho-soziale Modell (Engel 1979), welches das bisherige medizinische ablösen sollte. (Eine Gegenüberstellung der Modell findet sich bei Teegen 1984. S. 48ff.)

 

Exkurs: Antonovskys Modell der Salutogenese

Sicher kein Zufall ist es auch, dass der israelisch-amerikanische Medizinsoziologe Aaron Antonovsky in dieser Zeit sein Modell der Salutognese entwickelte. Anfang der 70er Jahre untersuchte er in Israel Frauen aus verschiedenen ethnischen Gruppen hinsichtlich der Auswirkungen der Menopause. Dabei beeindruckte ihn die Tatsache, dass sich fast ein Drittel der in Zentraleuropa geborenen Frauen - trotz Erfahrungen mit Konzentrationslager, einer sich anschließenden oft jahrelangen Odyssee sowie der Auswanderung nach Israel, wo sie dann drei Kriege miterlebten - einer guten psychischen und körperlichen Gesundheit erfreute. Das veranlasste ihn, sich stärker mit der von ihm sogenannten Salutogenese zu beschäftigen. Dabei geht es um die Frage nach den Faktoren, die dazu beitragen, dass jemand trotz schwerster Belastungen gesund bleibt. Die dafür nach seiner Ansicht letztlich verantwortliche zentrale personale Ressource nannte Antonovsky dann „Kohärenzsinn“.

 

In seinem Modell beschreibt Antonovsky zwei in engem Zusammenhang stehende Variablenbereiche:

 

Die generalisierten Widerstandsressourcen (generalized resistence Resources). Dabei lassen sich körperliche, materielle, personal-psychische, sozial-interpersonale und soziokulturelle Ressourcen unterscheiden. Sie unterstützen die Person darin, Belastungen zu vermeiden und zu bewältigen.  Sie bestehen aus: (a) der Möglichkeit bzw. Fähigkeit, Ereignisse und die Konsequenzen eigener Handlungen vorherzusehen (consistency), (b) der Möglichkeit bzw. Fähigkeit, eigene Handlungen selbst zu bestimmen (participation in decision-making); (c) einem Gleichgewicht zwischen Unter- und Überforderung (underload-overload balance)

 

Sind diese Fähigkeiten in hohem Ausmaß vorhanden, so führt das zur Ausbildung von Kohärenzsinn. Hier sind all jene Eigenschaften verantwortlich, die dafür sorgen, dass eine Person trotz negativer Einflüsse gesund bleibt. Antonovsky sieht darin eine globale Orientierung, ein allgemeines Gefühl der Zuversicht, dass die interne und externe Welt vorhersagbar ist und sich mit großer Wahrscheinlichkeit positiv entwickelt. (Direkte Auswirkungen auf das Immunsystem werden vermutet.) Beschrieben durch folgende Konstrukte:

Þ       Vertrauen in die Verständlichkeit eines Ereignisses (comprehensibility); das Leben ist im Prinzip verstehbar.

Þ       Die damit verbundenen Aufgaben werden als persönlich sinnvoll erlebt. Emotionale Bedeutung eines Ereignisses (meaningfulness))

Þ       Vertrauen in die Bewältigbarkeit der Anforderungen durch ein Ereignis (managementability

 

Scheitern der Gesundheitserziehung

Anfang der 80er Jahre war dann auch das Modell der „Gesundheitserziehung“ gescheitert. Sie stellt die Wissensvermittlung in den Mittelpunkt und biomedizinische Themen und Faktoren haben hier ein starkes Übergewicht. Es werden Regeln zur Risikovermeidung vermittelt, Früherkennung wird gefördert. Das Wissen in hierarchischer Ordnung wird von „Experten“ zum Laien vermittelt. (Compliance-Modell). Trotz seiner Breite und Präsenz in den Medien hat dieser Ansatz kaum positive Erfolge zu vermelden. Im Gegenteil: Risikothemen unterliegen modischen Trends und Pseudo-Experten widersprechen sich oft öffentlich, was nicht selten zu einer „Ist doch sowieso egal“ - Haltung führt. Die Menschen sind dann eher von der Beliebigkeit eines Risikos als von seiner Gefährlichkeit überzeugt.

 

Ziel dieser Konzeption von Gesundheitserziehung ist eher die Verhinderung einer spezifischen Krankheit. Oft wird dabei auf die Angst der Betroffenen gesetzt. Risikofaktoren sollen beseitigt werden, entweder durch medizinische Behandlung von Risikoträgern oder durch Empfehlungen zu Verhaltensänderung (z.B. hinsichtlich der Ernährung). Die Compliance dabei ist so gering, wie die Erfolge. Immer öfter kamen Psychologen ins Spiel: „Warum sind die Menschen so unvernünftig?“ Eine von der WHO eingesetzte Expertengruppe kam 1983 zu einer kritischen aber realistischen Einschätzung, der eigentlich nichts hinzuzufügen ist.:

 

„Die Gesundheitserziehung hat fast ausschließlich im Wertesystem der professionellen schulmedizinischen Dienste operiert. Ihre Ziele werden in diesem Rahmen gesetzt und ihre Ergebnisse werden als entsprechender „outcome“ gemessen: z.B. als Einwilligung von Patienten in die medizinische Handlung, als Reduktion gesundheitsgefährdender Verhaltensgewohnheiten (...) . In der Vergangenheit haben sich die Anbieter von Gesundheitspflege vorrangig auf die Veränderung individuellen Verhaltens konzentriert, dabei unterstellend, dass der Einzelne allein verantwortlich für seine Last sei. Dieser Ansatz ignoriert, das in einer Vielzahl von Situationen nicht der einzelne Mensch geändert werden muss, sondern die soziale Umgebung, in der er oder sie lebt. Mit anderen Worten: alle politischen, ökonomischen und umweltbezogen Faktoren, die eine negative oder neutralisierende Wirkung auf gesundes Verhalten haben, müssen geändert werden“ (WHO Expert Committee, 1983. p. 12, zitiert nach Frankowiak & Sabo, 1993. S. 13)

 

Eine Alternative schien im Modell der Gesundheitsförderung (Health Promotion) gefunden worden zu sein, wie sie die WHO in ihrer Charta von 1986 zu bestimmen versuchte. Vorher traf man sich aber noch einmal in Alma Ata.

Alma Ata 1978.

 

Auf der Internationalen Konferenz in Alma Ata vollzog sich ein weiterer Strategiewechsel, wenn auch hauptsächlich in den Köpfen der teilnehmenden Diplomaten.  Unter der Devise „Gesundheit für alle im Jahr 2000“ sollte es das soziale Hauptziel der WHO und der Regierungen sein, für alle Menschen auf dieser Welt einen Gesundheitsstatus zu erreichen, der es ihnen ermöglicht, ein sozial und ökonomisch produktives Leben zu führen. (Text wurde im Futurum formuliert). Das eigentliche Ziel war die Herbeiführung einer Diskussion über die gleichmäßige Verteilung der Gesundheitsressourcen und den Zugang für alle Menschen zu bezahlbarer Gesundheitsversorgung.

 

WHO „Charter of Health Promotion“ 1986

Die Charter of Health Promotion wurde von 212 Konferenzteilnehmer aus 38 Ländern im kanadischen Ottawa verabschiedet.

 

Das Konzept der psychosozial ausgerichteten Gesundheitsförderung hebt sich jetzt noch deutlicher von der ehemals eher mit medizinischem Denken gefärbten Präventionsidee ab.

 

Gesundheitsförderung sollte sich nun, statt wie Prävention bisher nicht mehr nur auf Krankheit konzentrieren, sondern sich nachdrücklicher als zuvor positiven Zuständen widmen, diese fördern und negative vermeiden.

 

Die vom Generalsekretär der WHO damals als „Alma-Ata-Deklaration für die entwickelten Industriestaaten“ gewertete Ottawa-Charter zielt auf einen Prozess ab, der allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Lebensumstände und ihre Umwelt ermöglichen will, um sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. Selbstbestimmung meint hier ein relativ autonomes, reflektiertes Verhältnis zur eigenen Gesundheit sowie die Fähigkeit, diese entsprechend eigener Zielsetzungen im Rahmen der gegebenen Möglichkeiten zu beeinflussen. Die Ottawa-Charta ist demokratisch geprägt; das bedeutet auch, das Interessen von Staat und Individuum sich längst nicht immer decken.

 

Dieses manchmal als „realistische oder machbare Utopie“ bezeichnet Dokument betont grundlegende Lebensbedingungen und Ressourcen als Voraussetzung für Gesundheit. Dazu gehören:  Frieden, Wohnraum, Erziehung bzw. Bildung, Nahrung, Einkommen, soziale Gerechtigkeit und Chancengleichheit und, zum ersten Mal in einem WHO-Dokument, ein stabiles Ökosystem.

 

Die Strategien der Gesundheitsförderung werden auf fünf interdependenten Aktionsniveaus beschrieben, die in viele Bereiche des sozialen Lebens hineinreichen und Gesundheitsförderung zu einer gesellschaftlichen Aufgabe und zu einer Frage des persönlichen Lebensstils machen. Die bisher übliche Trennung in einen „primären“, einen „sekundären“ und einen „tertiären“ Bereich ist damit aufgehoben. (Sacher 1998. S. 57)

 

Die fünf Aktionsebenen für Strategien der Gesundheitsförderung sind:

Þ       eine gesundheitsfördernde Gesamtpolitik entwickeln (intersektorale Politik, Finanzen, Arbeit, Umwelt etc. Bestandteil einer gesamtgesellschaftlichen Planung)

Þ       gesundheitsförderliche Lebenswelten schaffen. (physische und soziale Umwelt, Arbeitsbedingungen, Freizeit, Wohnen etc.)

Þ       gesundheitsbezogene Gemeinschaftsaktivitäten unterstützen. (Selbstbestimmung und Bürgerbeteiligung als zentrale Bestimmungsstücke der Gesundheitsförderung, „Empowerment“-Konzept, die Befähigung und Stärkung von Menschen zur gesundheitsfördernden Gestaltung ihrer Lebensbedingungen.)

Þ       persönliche Kompetenzen entwickeln. (Durch Information, spezifische Bildung, Verbesserung sozialer Kompetenzen und Aneignung von Bewältigungsstrategien, Menschen zur Einflussnahme befähigen. „lebenslanger“ Lernprozess; Autonomie und Eigenverantwortlichkeit des Menschen stärken, Abhängigkeitsstruktur der Patientenrolle aufbrechen.)

Þ       Gesundheitsdienste neu orientieren. (Entmedikalisierung des Gesundheitsthemas, entgegen der Be- und Verhandlung der Gesundheit ausschließlich durch das Medizinsystem. Gesundungsprozesse unterstützen und Krankenhäuser zu Gesundheitszentren zu machen.)

 

Verwirklicht werden sollte das alles im sogenannten Setting-Ansatz: Dort „wo Menschen leben, lieben, lernen, arbeiten, spielen, konsumieren“ sollte Gesundheitsförderung stattfinden. Also in Städte, Gemeinden, Betrieben, Schulen und Krankenhäuser. (Beispiele: „Gesunde-Städte“-Projekt, „Gesundes Krankenhaus“ etc.)

 

Prävention („Gesundheitserziehung“)

  • im Abendland seit der griechischen Antike
  • eher medizinisch orientiert. dichotomes Denken: krank oder gesund.
  • hauptsächlich auf somatischer und Verhaltensebene
  • Risikofaktoren bestimmen das Handlungsfeld; tendenziell eher an Ursachen interessiert
  • Experte fordert Compliance, hierarchische Ordnung
  • es geht eher um die Verhinderung spezifische Krankheiten, Verantwortung beim Individuum.
  • Motivation oft über Angst, “Pseudo-Experten“, Widersprüche
  • überwiegend werden isolierte Faktoren herausgegriffen
  • Ziel ist die Beseitigung von Risikofaktoren durch medizinische Behandlung von Risikoträgern (Cholesterin) oder Empfehlung zur Verhaltensänderung (Gefahr von Stigmatisierung (Beispiel: Homosexuelle im Zusammenhang mit AIDS). Früherkennung ).
  • Mensch als rationales Wesen. Wissensvermittlung. Gesundheitserziehung. starkes Übergewicht biomedizinischer Themen
  • oft an die Vernunft appelliert

 

Health Promotion („Gesundheitsförderung“)

  • Einführung mit Ottawa-Charta 1986
  • bio-psycho-soziales Modell; ganzheitlicher; ein Kontinuum
  • ganzheitlich; Lebensbedingungen, Umwelt, Lebensstil, organische Disposition, kognitive Stile etc. Verhältnisbezogen
  • Schutz-Faktoren stehen im Mittelpunkt
  • Laie als sein eigener Experte, Interaktion, Gleichwertigkeit, Subjektorientiert
  • Erreichen positiver Zustände, Ressourcen bereitstellen, zugänglich machen
  • über Ziele, Selbstbestimmtheit;
  • System-Ansatz, Kommunikationsstrukturen und Regeln verändern.
  • Ziel ist es, Bedingungen zu schaffen, die selbstbestimmtes Handeln (evtl.) in Richtung mehr Wohlbefinden steigern können
  • Mensch als auch (vor allem) emotionales Wesen, für den Gesundheit ein Wert unter vielen darstellt, der individuellen Zielen (zeitweise) untergeordnet ist.

 

Grenzen der Gesundheitsförderung

Helmut Gehle

 

Wenn man, wie wir das zum Beispiel mit unseren Kurs zur Gesundheitsförderung („Seele & Gesundheit“) tun, den Blick intensiv auf Gesundheit bzw. gesundheitsförderndes Verhalten legt, so läuft man Gefahr, damit bei einigen TeilnehmerInnen evtl. schon bestehende zwanghafte Fixierung und Überbewertungen somatischer Symptome zusätzlich noch zu unterstützen. Außerdem nimmt Gesundheit (oder Krankheit) im Leben der meisten Klienten und Klientinnen, die zu uns kommen oft schon über Monate oder sogar Jahre eine zentrale Stellung ein und wirkt sich mit ihren Folgen in viele Lebensbereiche aus.

 

Zum selbstkritischen Umgang mit einem ideologisch häufig überfrachteten Gesundheitsbegriff soll hier auf einige „Fehlentwicklungen“ aufmerksam gemacht werden. Ich spreche im folgenden von Gesundheitsmythen. Wir sollten uns und unsere Konzepte hinsichtlich der in diesen Mythen enthaltenen impliziten Botschaften gelegentlich einer selbstkritischen Reflexion unterziehen.

 

Mythos 1: Gesundheit als Lebensmittelpunkt, Selbstzweck und Fetisch. In einer Zeit, in der bereits 25-jährige Modells Reklame für Antifaltencremes machen und Leistungsfähigkeit und Fitness nahezu gleichbedeutend mit Macht und Erfolg gesetzt werden, wird zum „Looser“ und Versager, wer hinter den medial endlos zelebrierten Schönheits- und Fitness-Standards zurück bleibt. Leitbild der mobilen Leistungsgesellschaft ist der körperlich fitte, dynamische, schier endlos belastbare, mehrere Aufgaben gleichzeitig erledigende, psychisch stabile und natürlich immer jugendlich frische Mensch. Eine derartig verkürzte, eindimensionale Sichtweise grenzt zwangsläufig andere inhärente Aspekte der menschlichen Existenz wenn nicht gar aus, so doch ins Abseits: Krankheit, Leiden, Behinderung, auch Alter, Sterben und Tod.

 

Nach dem Motto Zurück in die Zukunft passen wir uns und unseren Körper den postmodernen Erfordernissen an und erwecken todgeglaubte Vorstellungen vom Leib als Maschine (Descartes) zu neuen Leben. Das wird nicht zuletzt in der aufblühenden Schönheitschirurgie und der expandierenden Pharmaindustrie sichtbar. Die körperlichen Einzelteile können mit Viagra, Silikon, Metall oder Kunststoff optimiert werden. Skalpell und Fettabsaugpumpe stehen für die „Instandhaltungs- und Wartungs-Maßnahmen“ zur Verfügung. Glitzerärzte sehen den Besuch beim Hautschneider bald so selbstverständlich wie den Friseurbesuch. Schon haben Mediziner wie Norbert Schwenzer von der Uni-Klinik Tübingen eine neue Leitlinie für ästhetisch-plastische Chirurgen ausgegeben: „Ein unvorteilhaftes Aussehen besitzt an sich einen Krankheitswert.“ Entsprechend dieser Maxime empfiehlt ein Hamburger HNO-Arzt „schönheitsbewussten“ Frauen vorsorglich folgenden Beauty-Plan: „Mit Ende 20 das erste Peeling, dann etwas Botox und Lasern. Mit 50 Jahren das erste Facelift, das zweite mit 65.“ (Der Spiegel 42/2002. S. 228)

 

Uns geht es aber ganz bewusst nicht um einen „Gesundheitsfanatismus“ der das Leben dem Streben nach umfassender, wenn nicht gar absoluter Gesundheit (Was ist das?) und vollkommenem Glück unterordnet. Im Gegenteil, wir sehen eine vor dem Hintergrund der spezifischen Ausgangsbedingungen des Individuums größtmögliche Annäherung an ein körperliches und seelischen Wohlbefinden als Voraussetzung für eine erfülltes Leben. Gesundheit sollte nicht zum Selbstzweck entarten. Ziel bleibt es, „die Gesundheit als einen wesentlichen Bestandteil des alltäglichen Lebens zu verstehen und nicht als vorrangiges Lebensziel“ (WHO – Ottowa-Charta 1986. zitiert nach Franzkowiak & Sabo 1993.S. 96) In der Individualpsychologie Alfred Adlers gehört die Gesundheit eben nicht zu den drei großen Lebensaufgaben, sondern - so könnte analog formuliert werden - bietet auch hier eine Voraussetzung, um eben diese angemessen verwirklichen zu können. Wer Gesundheit und Fitness statt dessen zum Lebensmittelpunkt macht, verkennt eine Realität, in der es weder sinnvoll noch möglich ist, alle Risiken im Leben zu beseitigen.$

 

Mythos 2: Eng damit verbunden ist die Gefahr, das Gesundheit zur moralischen Kategorie erhoben wird: der gute Mensch im moralischen Sinne ist dann schnell der gesunde Mensch. Krankheit wird im Gegenzug zum Sinnbild des Unreifen vielleicht sogar des Bösen (z.B. AIDS). Moralisch minderwertig ist, wer zu schwach oder zu „dumm“ ist, sich selbst zu disziplinieren, seinen ausschweifenden Lebenswandel und seine sexuellen Eskapaden in den Griff zu bekommen.$

 

Mythos 3: Utopie vom beschwerdefreien Leben. In den Arztpraxen zeigen sich anscheinend immer mehr funktionelle Beschwerden (somatoforme Störungen). Dabei leiden die Patienten unter Symptomen, für die keine organische Basis gefunden werden kann. In ihren Krankenakten findet sich dann der Vermerk:“Diagnose ohne Befund“! Die Zunahme dieser Erscheinungen, wird u.a. auf die in unserer Gesellschaft generell abnehmende Toleranz gegenüber jeglicher Schmerzen zurückgeführt. „In unserer Kultur hat die Bereitschaft des Einzelnen abgenommen, Schmerz zu ertragen.“ sagt Nobert Hartmann, Arzt für Psychosomatik an der Universität Düsseldorf. In der FR vom 04.03.2003 führt Häfner das auf die zunehmende Säkularisierung zurück. In sehr religiösen Gemeinschaften wie etwa dem Iran, finde man dagegen deutlich weniger depressive Syndrome und eine entsprechend höhere Toleranz Professor Heinz Häfner, langjähriger Direktor des Instituts für seelische Gesundheit in Mannheim, sieht heute auch gegenüber depressiven Zuständen und Ängsten eine viel niedrigere Toleranz als noch vor wenigen Jahrzehnten. (In der FR vom 04.03.2003. Häfner führt das auf die zunehmende Säkularisierung zurück. In sehr religiösen Gemeinschaften wie etwa dem Iran, finde man dagegen deutlich weniger depressive Syndrome und eine entsprechend höhere Toleranz).

 

Als hätten wir alle die WHO-Präambel schon internalisiert, dulden wir gutinformierten Menschen der postmodernen Wissensgesellschaft nur noch die Abwesenheit jeglicher unangenehmer Empfindungen als akzeptablen Zustand eines erstrebenswerten Rundum-Befindens. Zu dieser Glücksutopie hat auch das Verschwinden körperlicher Versehrtheit aus der Öffentlichkeit beigetragen. Gehörten in den 60er Jahren kriegsbedingte Körperschäden wie fehlende Beine, Arme, Hände und Finger zum öffentlichen Bild, so sind sie heute eher die Ausnahme.

 

Mythos 4: Gesundheit als Sinnersatz. „Angesichts des Schwindens von universalen, verbindlichen Wertvorstellungen einer Gesellschaft in der Moderne gerät Gesundheit zum letzten Wert und zum Fetisch.“ (Klotter 2002. S. 19. Kaluza 1996.) Der rasche soziale Wandel, die Auflösung traditionsbestimmter Lebenszusammenhänge und gesellschaftlich vermittelter Sinn- und Wertstrukturen birgt in sich auch die Gefahr, einer zunehmenden existenziellen Vereinsamung und die Konfrontation mit der Notwendigkeit eines individuell zu bestimmenden Lebenssinns (Göpel 1992.) Die Beschäftigung mit der eigenen Gesundheit wird vor diesem Hintergrund zum Ausweg aus individuellen Sinnkrisen. Starke Bedrohungsgefühle angesichts der Endlichkeit des menschlichen Lebens können hier scheinbar in einer „säkularen Bewältigungsform individueller und kollektiver Todesangst“ (Göpel 1992. S. 35) verarbeitet werden,. Mit einer derartigen „Heilserwartung“ überfrachtete Gesundheitsvorstellung sind zum Scheitern verurteilt; für uns kann Gesundheit nicht zum ausschließlichen Lebenssinn werden. Das gilt u. E. sogar für schwer kranke Menschen. Und was, so müssten wir uns dann hilflos resignierend fragen, bliebe dann noch als Sinn für den Menschen, der weiß, er kann vollständige Gesundheit überhaupt nie mehr erreichen, weil er an einer todbringenden Krankheit leidet?.

 

Wie ein Blick in die Geschichte zeigt sind derartige Mythenbildungen nicht  neu. In seinem damals berühmten Buch „Makrobiotik oder die Kunst des menschliche Leben zu verlängern“ ersetzt der deutsche Arzt Hufeland (1762 – 1836), der hier stellvertretend für die Protagonisten durchaus moderner Gesundheitsauffassungen genannt werden soll. 1796  moralische Wertsetzungen durch das Ziel eines langen und gesunden Lebens (makros bios). Der Zweck des Lebens ist dann, es möglichst umfassend zu verlängern, eine durchaus moderne Idee..

 

Wenn Hufeland so den letzen Zweck des Lebens bestimmt, dann verbindet er damit die Vorstellungen, jedes Individuum verfüge über einen begrenzt haltbaren Energievorrat, mit dem sparsam und bewusst hauszuhalten sei. Diese Idee leitet auch heutige Präventionsmodelle: wenn ich nur hinreichend auf meine Gesundheit achte, Risiken meide und in diesem Sinne vernünftig lebe, dann bleibe ich länger gesund. Gefördert wurden diese Fantasien von ewigen Leben voller Gesundheit und Glück durch philosophische Gedanken der Aufklärung, die sich im Grunde als die Epoche der Prävention bezeichnen lässt, weil sie die Idee der Planbarkeit gesellschaftlicher Prozesse und damit auch von Gesundheit und Krankheit hervorhob. Sie nährten die Ansicht, Risiko sei handhabbar, vermeidbar, das Leben sei durchgängig kontrollierbar und Wohlbefinden und Glück seien für alle Menschen zu erreichen, wenn sie sich nur richtig anlegten und genügend Anstrengung an den Tag legten. (vgl. heutige Health-Beflief-Modelle)

 

Genau diese Lebensphilosophie aber ist für viele Menschen der Inbegriff von routinemäßiger Bürgerlichkeit und langweiliger Angepasstheit. Manche Menschen, besonders Jugendlichen lehnen diese Haltung mehr oder weniger bewusst ab. Als weiteres Zeichen der Zeit, in der Jugend ohnehin auf Protest eingestellt, bietet sich das „Ungesunde“ („Unvernünftige“) als Fluchtpunkt und Kontrastmittel, hervorragend geeignet zur Provokation. Sollen die Alten doch in Gesundheit erblühen... wir verwelken lieber im hedonistischen Sumpf, Hauptsache wir sind anders. Schon die Romantik hielt dem vernunftbetonten, durch-diszipliniertem Leben der Aufklärer das lust- und genuß-intensive Leben hier und jetzt entgegen. Durchaus in dem Bewusstsein, dass das Leben so oder so lebensgefährlich sei.

 

Selbstbestimmung und Subjektorientierung als Ausweg

Angesichts dieser Mythenbildungen tat die WHO Charta von 1986 gut daran, den Aspekt der Selbstbestimmung besonders hervorzuheben. Dabei müssen die mehr oder weniger abstrakten Kriterien („Wohlbefinden“, erfülltes Leben“) vom Individuum selbst in einem dynamischen Prozess immer wieder neu bestimmt werden. Dies geschieht in Abhängigkeit von seinen jeweils spezifischen Lebensbedingungen, den sozialen und materiellen Voraussetzungen und seinen persönlichen kurz- und langfristigen Zielen. Nur wenn ein hohes Maß an Selbstbestimmung erhalten bleibt, trägt Gesundheitsförderung Früchte. Wird „Selbstbestimmung“ dagegen quasi politisch oder ökonomisch instrumentalisiert bleibt der Geruch von „freiwillig-gezwungener“ Optimierung und Disziplinierung an ihr haften, wie es das Scheitern der Politik zur Gesundheitsförderung in Deutschland Mitte der 90er Jahre des letzten Jahrhunderts gezeigt hat.  (Klotter 2002.) Betriebe und Unternehmen hatten Gesundheitsförderung schnell für sich entdeckt, nicht zuletzt weil diese sich als wichtiger Faktor zur Steigerung der Arbeits-Zufriedenheit erwies und damit letztlich der Produktivität zugute kam. Selbstbestimmt waren diese Aktivitäten nur selten..

 

Eng mit dem Aspekt der Selbstbestimmung verknüpft sind zwei weitere Möglichkeiten, um der Mythenbildung realitätsnähere Vorstellungen über Gesundheit entgegenzusetzen. Erstens: Die Subjektorientierung in der Gesundheitsförderung (Faltermaier 1999) richtet den Blick auf die spezifischen Lebensbedingungen des Einzelnen, der jetzt nicht mehr das Objekt irgendwelcher Experten oder gesundheitspolitischer Kampagnen ist, sondern als Subjekt selbst zum Experten in Sachen eigene Gesunde wird. Die genaue Analyse seiner lebensweltlichen Strukturen und Zusammenhänge sowie der bereits vorhandenen Ressourcen ist dabei nur der erste Schritt. Hier geht es um die möglichst genaue Passung gesundheitsfördernder Aktivitäten an die „Zielperson“ und ihre Lebenswelt. Dabei kann unter Umständen auch eine individualpsychologische Lebensstilanalyse durchaus sinnvoll und notwendig sein. Nicht zuletzt liefert sie Hinweise auf den Stellenwert und die (unbewussten) Funktionen von Gesundheits- bzw. Risikoverhaltensweisen innerhalb der psychodynamischen Struktur einer Person und ihre Ziele.

 

Zweitens: Zur Subjektorientierung sollte auch die explizite Berücksichtigung subjektiver Krankheitstheorien gehören. Diese Alltagstheorien können sich wesentlich von wissenschaftlichen Modellen unterscheiden und damit in der Praxis zu häufigen Missverständnissen führen. Amann und Wipplinger (1998. S. 167) fordern daher den „Bereich der Subjektiven Krankheitstheorien auch in der Erarbeitung von Programmen sowohl für den therapeutischen als auch für den Bereich der Gesundheitsförderung in einem hinreichenden Ausmaß“ zu berücksichtigen.

 

Am häufigsten in diesem Zusammenhang sind die in subjektiven Theorien enthaltenen Annahmen über die Krankheitsursachen untersucht worden. Auffallend dabei war, dass in unserem Kulturkreis das Stresskonzept dominierte, d.h. Krankheiten werden häufiger auf die Dauerbelastung durch Stress zurückgeführt als etwa auf biologische Ursachen. Weiterhin konnte gezeigt werden, dass es im Laufe einer Behandlung nicht nur zu einer Annäherung der „Laientheorien“ an sogenannte wissenschaftliche Modelle kam, sondern das umgekehrt auch die Theorien der behandelnden Ärzte viele sogenannte „Laienerklärungen“ beinhalten, die sie in ihrer konkreten Praxis auch tatsächlich anwenden. (Gaines 1979, Lock 1982)

 

Im Unterschied  zu wissenschaftlichen Theorien weisen Subjektive Theorie eine extrem hohe Falsifikationsresistenz auf. Sie werden wegen möglicher Bedrohung durch andere Argumente selten einer systematischen Überprüfung unterzogen. Zudem sind sie meist nicht widerspruchsfrei. Wissenschaftliche Theorien dienen in erster Linie dem Erkenntnisgewinn,  Laientheorien eher der (Re-)Konstruktion der Realität. Nicht die Widerspruchsfreiheit ist das Kriterium, sondern die Funktionalität und Pragmatismus im Alltag.

 

Die oben genannten Mythen enthalten nach Ansicht von Rohde (1992. S. 56) die Gefahr eines „totalitären Anspruchs“ und einem damit einhergehenden „geradezu ferventen Enthusiasmus, der bei Anhängern der Gesundheitsbewegung (sic!) zu spüren ist.“ Rohde sieht die „Gefahr, dass die humanen Absichten von Gesundheitsförderung in einen inhumanen Gesundheitsdespotismus umschlagen könnten, der es selbstverständlich mit den Menschen oder gar der Menschheit nur gut meint.“ (S. 57)

 

Bleibt abschließend noch dem TV-Metereologen J. Kachelmann zuzustimmen, der in einer Talkshow sinngemäß äußerte, dass jedermann doch auch das Recht darauf haben solle, ein „fauler alter Sack“ zu werden.

 

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